Ruka je jeden z anatomicky nejsložitějších a současně nejdůležitějších funkčních celků lidského těla zajišťující úchop, jemnou motoriku a celkovou soběstačnost člověka. Omezení správné funkce ruky může vzniknout na podkladě úrazu, chronického přetěžování, genetických faktorů, systémových chorob a vrozených vývojových vad, ale i jako nežádoucí pooperační komplikace.

Níže jsou uvedeny některé chirurgické výkony, které jsou prováděny v oblasti ruky z nejrůznějších důvodů s cílem zlepšit hybnost, obnovit funci ruky nebo zajistit návrat do běžného denního života.

Výkony se nejčastěji prováděí v lokální nebo svodné anestezii a v určitých případech i v celkové narkóze za krátkodobé hospitalizace. U většiny těchto výkonů je dočasně po zákroku nasazena dlaha, udržující končetinu v optimálním postavení a klidu.

Terapie

• Tenolýza

Je chirurgické uvolnění šlach ze strůstů s okolními tkáněmi. Šlachy mají tendenci zejména po úrazech vyžadujících jejich rekonstrukci nebo jiných chirurgických výkonech v oblasti ruky tvořit vazivové srůsty s okolními strukturami omezující jejich plynulý pohyb a charakteristické klouzání v šlachové pochvě mezi ostatními tkáněmi. To se projeví omezenou hybností prstů a optimální funkcí ruky. Prevencí vytvoření srůstů je včasná rehabilitace a pasivní i aktivní cvičení po operacích ruky.

• Kapsulektomie

Je v podstatě obdobou tenolýzy, ale týká se uvolnění kloubního pouzdra, kdy je omezena hybnost v kloubu na podkladě srůstů a jiných patologických změn pouzdra.

• Neurolýza (dekomprese nervu)

Je chirurgické uvolnění nervu ze srůstů nebo z jizvy nejčastěji po úrazech v oblasti ruky. Stav útlaku nervu, nebo jeho vrůstání do jizvy se projeví zvýšenou bolestivostí až drážděním v inervované oblasti, někdy s nepříjemným vystřelováním do periferie a prstů a nebo také výrazně bolestivou jizvou na dotek nebo naopak necitlivostí dané oblasti. Cílem je jeho šetrné uvolnění v celém jeho průběhu a případné zrekonstruování mikrochirurgickou technikou při jeho poškození.

• Ošetření neuromu

Následkem otevřených poranění ruky, méně často pak jako komplikace chirurgických výkonu může dojít v delším i kratším časovém intervalu od primárního inzultu k vytvoření takzvaného neuromu. Diagnostika je celkem obtížná, někdy se projevuje dráždivými bolestmi, brněním a pálením v dané oblasti, propagací bolestí v dané lokalitě, bolestivou jizvou, nebo necitlivostí v určité oblasti. Proto je nutné po vyloučení jiných příčin těchto příznaků ránu zrevidovat, eventuelně rozšířit původní jizvu a posléze v některých případech můžeme identifikovat postižený nerv, který není v kontinuitě (celistvém průběhu) a vytváří na svém amputačním konci takzvaný neurom, což je ztluštěné zakončení, které je zdrojem obtíží. V tom případě je nutné vyhedat distální (periferní) pahýl nervu, odstranit nežádoucí ztluštění a nerv mikrochirurgicky sešít. V případě, kdy distální pahýl nelze nalézt, je možné ošetřit pouze amputační pahýl centálního nervu a nebo nerv napojit na vzdálený periferní pahýl pomoci nervového štěpu odebraného z jiné lokality. Hojení do plné obnovy citlivosti v dané oblasti následně trvá řadu měsíců, ale již nepřináší pacientovi bolestivé obtíže.

• Artrodéza

Je trvalé operační znehybnění kloubu, kde nejsou možné nebo již kompletně vyčerpány chirurgické i nechirurgické léčebné postupy. Je indikováno u těžce poškozených kloubů vlivem úrazu nebo degenerativních onemocnění, kdy pacienta obtěžuje trvalá bolest v kloubu, omezená hybnost, otok a deformita. Principem operace je z krátkého řezu v oblasti kloubu vypreparovat daný kloub, odstranit kloubní chrupavku, sblížit jednotlivé kosti tvořící kloub k sobě a zafixovat optimální postavení kloubu, nejčastěji v mírné semiflexi – přiohnutí, které je pro pacienta do budoucna funkčně nejoptimálněší. Tato fixace se nejčastěji provádí kovolým osteosyntetickým materiálem, který v kloubu buď zůstává trvale, nebo je po zhojení odstaněn. Hojení probíhá stejným způsobem jako reparace po zlomeninách.

• Umělý kloub

V indikovaných případech kdy poúrazové a degenerativní změny vedou k chronickým bolestem, omezené hybnosti a nestabilitám kloubu může být alternativou provedení artrodézy, tedy trvalého znehybnění kloubu, provedení implantace umělé kloubní endoprotézy. Tento výkon je vhodný spíše u mladších pacientů, kteří pro svojí pracovní náplň potřebují maximální zachování hybnosti v kloubu. Provedení takového výkonu je složitější, časově náročnější a vyžaduje zkušeného operatréra a dobrou spolupráci a motivaci pacienta. Výkon se provádí pouze na určitých pracovištích, které mají dlouhodobé výsledky s použitím umlělých kloubních endoprotéz v oblasti drobných kloubů ruky. Nevýhodou může být možnost selhání endoprotézy a její životnost, kdy je po určité době často nutné kloub vyměnit, případně následně provést právě výše zmíněnou artrodézu. Zavedení umělého kloubu se někdy používá i v případě chirurgického řešení rhisartrózy (viz. příslušná kapitola).

• Amputace

V případě těžkého devastačního poranění prstů, části nebo celé končetiny, kdy nelze provést adekvátní replantaci nebo revaskularizaci, je jediným možným řešením provedení amputace, tedy zakrácení pahýlu a zakrytí defektu kožním krytem. Je to často jediné možné řešení nebo současně nejpřijatelnější řešení pro samotného pacienta, který se potřebuje rychle vrátit do pracovního procesu a případná replantace by ho omezila na řadu měsíců až let navíc s nejistým finálním výsledkem. Občas samotnou amputací mohou skončit přávě replantované prsty v různé úrovni, které se sice zahojí, ale funkčně jsou méněcenné i přes veškerou snahu, následné reoperace a rehabilitaci a pacientovi překážení a vadí v běžném denním životě. Ve výjimnečných případech může skončit amputací například i omezující chirurgicky již neřešitelná deformita u Dupuytrenovy kontraktury a jiných degenerativních onemocnění prstů a poúrazových stavů. Následné kompletní zatížení končetiny je v řádu 1 měsíce.

• Využítí tukové tkáně

Relativní novinkou je využití vlatní tukové tkáně – tzv fatgrafting nebo lipofilling nejen pro kosmeitcké a estetické účely, ale k řešení různých poúrazových a degenerativních stavů v oblasti ruky pro její regenerativní účinky a schopnost vyplnění objemu v požadovaných lokalitách. Vlastní tuk je odebrán speciálními tenkými kanylami nejčastěji v lokální anestezii v místech, kde je ho nadbytek. Tento tuk je následně odstředěn a zjemněn na polotekutou injekčně aplikovatelnou formu, která je deponována do cílových oblastí. Využití v oblasti chirurgie ruky může být k rozrušení poúrazových jizev, vyplnění objemu po nejrůznějších deformacích nebo jejímu vychudnutí v důsledku parézy (obrny) nervu. Slibné výsledky jsou také při jejím využití v časných stádiích rhisartrózy. Z kosmetické indikace je tuk využíván hlavně k rejuvenaci hřbetní strany rukou.

Očekávaný výsledek

Zlepšení fukce prstů a ruky.

Pooperační péče

Jedná se o výkony elektivní (plánované) a často také již po opakovaných revizích a proto je nutné pacienta předem připravit na následnou pooperační péči a režimová opatření, které jsou nedílnou součátí dobrého výsledku operace. Výsledné kožní rány po uvedených operacích se zašívají nevstřebatelným materiálem a do rány může být někdy vložen kapilární drén, umožňující odtok drobného krvácení. Tento drén se zpravidla odstraňuje při prvním převazu do 24-48 hodin. Pacient je po těchto výkonech většinou propuštěn za krátkou dobu po výkonu domů. Další kontrola bývá 1.-2. den po operaci a následující převaz bývá po někdy po týdnu nebo až 10-14 dnech, kdy jsou odstraněny nevstřebatelné kožní stehy. Následná péče spočívá ve většině z uvedených případů v několika převazech, kdy se odstraní případné drény a eventuelně se sejme nebo upraví dlaha, která je v některých případech nasazena po operaci. Mírné pooperační bolesti lze tlumit běžně dostupnými analgetiky, ruku lze chladit a jako prevence otoku je důležité její vyvyšování ideálně nošením na šátkovém závěsu v prvních dnech po zákroku. Rannou plochu je důležité mít dočasně zakrytou a udržovat jí v suchu a čistotě, aby se předcházelo infekčním komplikacím. Důležité je aktivní i pasivní procvičování prstu již první den po výkonu – je vhodné cvičení svírání prstů do pěsti a jejich následné plné natažení asi 10 x za sebou několikrát denně, aby nedošlo k nežádoucím srůstům v oblasti šlachových pochev. Stehy se vyndavají mezi 10.-14. dnem. Poté již většinou ruka nemusí být zavázaná a začíná práce s jizvou a tlakové masáže, kdy se bodově po dobu 20-30 sekund tlačí na jizvu několikrát denně, aby došlo k jejímu rychlejšímu vyzrání a změkčení (viz péče o jizvu). Po zhojení rány a odstranění stehů se ve většině případů doplňuje řízená odborná rehabilitace. Pracovní neschopnost je závislá na druhu provedeného výkonu a průběhu pooperačního hojení.

Komplikace

Mezi nejčastější komplikace patří pooperační krvácení z rány a tvorba hematomu (krevní sraženiny) v místě výkonu, tomuto stavu se předchází zavedením drobného kapilárního drénu do rány, který odvádí přebytečnou krev. Dalšími komplikacemi může být infekce v ráně až její samotný rozpad a nutnost resutury nebo sekundárního hojení rány. Při dlouhortrvající imobilizaci (nasazení dlahy) a absence procvičování prstů může dojít k zatuhnutí drobných kloubů prstů a ruky s tvorbou dalších srůstů a nutností déletrvající rehabilitace. Během výkonu může také dojít velmi výjimečně k poškození okolních struktur zejména nervů, cév a šlach s nutností jejich následné revize a rekonstrukce a tím prodloužení pooperační péče a pracovní neschopnosti. Dalšími komplikacemi může být přetrvávání obtíží a nutnost provedení dalšího výkonu s odstupem. V případě implantace umělého kloubu může dojít po čase k selhání implantátu, jeho předčasnému uvolnění a nutnosti výměny. U artrodézy může dojít k zhojení ve špatné pozici a úhlové deformitě s nutností korekční operace.  U použití tukové tkáně může nastat infekce v místě zavedení kanyly po odběru i v místě vpichu po aplikaci tuku. Mezi pozdní komplikace může patřit vytvoření nevzhledné a bolestivé hypertrofické jizvy, přetrvávající otoky a bolestivost předloktí a ruky. Ve velmi malém procentu případů může v rámci jakékoli operace v oblasti ruky dojít k tzv. Sudekovu syndromu (atrofii, komplexní regionální bolestivý syndrom, algoneurodystrofický syndrom), což je málo časté onemocění nejasné etiologie, které se vyskytuje zejména u žen a léčba je velmi obtížná a svízelná. Projevuje se chronickou bolestí, přetrvávajícím otokem ruky s omezenou hybností, poruchami prokrvení a citlivosti ruky, ale i řídnutím kostí.