Jedná se o druhý nejčastější úžinový syndrom po syndromu karpálního kanálu v oblasti horní končetiny způsobený útlakem nervus ulnaris (ulnárního nervu) v oblasti loketní jamky v takzvaném kubitálním kanálu, což je anatomická struktura v místě mediálního epikondylu humeru (vnitřní strany lokte), přičemž strop tohoto žlábku kterým normálně prochází nerv tvoří vazivové nebo svalové struktury, které mohou způsobil jeho útlak. Dalším místem může být v 10 % útlak ulnárního nervu v takzvaném Guyonově kanálu v úrovni zápěstí, což je úzký prostor mezi dvěmi zápěstními kůstkami spojenými tuhým vazem. K problémům a útlaku nervu dochází z nejrůznejších příčin – častým důvodem bývá chronické přetěžování ruky právě v této oblasti což je typické pro určitá povolání, ale akutní útlak vzniká také po úrazech a zlomeninách v oblasti lokte a zápěstí převážně vlimem otoku končetiny, nevhodné sádry, ale také samotným úrazovým mechanismem. K rozvoji onemocnění také přispívají systémové choroby jako je diabetes mellitus, poruchy štítné žlázy, obezita a další. Principem je útlak nervu probíhajícím v zúženém prostoru, jehož výživa a tedy i správná funkce je zajištěna drobnými cévními pleteněmi, které jsou spolu s nervem utlačovány a při dlouhodobém útlaku může dojít vlivem ischemie (nedostatečného okysličení nervu) k nevratným změnám a trvalému poškození nervu, citlivosti prstů a celkové porušené funkci ruky. Nervus ulnaris zajišťuje inervaci malíkové hrany předloktí a ruky a polovinu IV. a V. prstu, proto se alterovaná funkce, bolestivost a snížená citlivost projevuje nejvíce v této oblasti. Onemocnění je častější u mužů ve středním věku. Obtíže se projevují zpočátku především bolestí vystřelujících z lokte do IV. a V. prstu, jejich brněním (mravenčením, pocit přesezené ruky), nočními a zátěžovými bolestmi, omezenou sílou ruky při úchopu a později i snížením citlivosti v oblasti malíkové strany předloktí, malíku a poloviny prsteníčku a současným porušením jemné motoriky až vypadáváním předmětů z ruky. V pozdních stádiích může být u parézy (obrny) ulnárního nervu typický vzhled drápovité ruky s odstáváním malíku a jeho nemožností ho aktivně přitáhnout. Průběh může být buď plíživý v rámci několika let, ale mohou nastat i akutní příznaky s rychlým rozvojem obtíží během několika měsíců či dní, zejména po úrazech v oblasti lokte a zápěstí. Pro pacienta bývá úlevová poloha v neutrálním postavení lokte, protřepáním prstů nebo jejich svěšením z lůžka během nočních bolestí, přes den se obtíže stupňují hlavně vlivem pracovního zatížení.
Během vyšetření u lékaře mimo klasickou symptomatologii existuje i několik testů k pozouzení možného útlaku nervu. Jedním z nich je Tinnelův příznak – kdy poklep v oblasti vnitřní strany lokte vyvolává bolestivost. Dalšími znaky je oslabení stisku ruky, neschopnost oddálení prstů od sebe, zhoršená manipulace s drobnými předměty a oploštění (hypotrofie) hypohenaru, což se svalový polštář v oblasti malíkové strany dlaně ruky. Nicméně k definitivnímu potvrzení diagnózy syndromu kubitálního kanálu, míry komprese a poškození nervu slouží EMG vyšetření (elektomyelografie), které je nezbytné pro samotnou indikaci chirurgického zákroku. Toto vyšetření provádí neurolog, kdy testuje speciálními drobnými jehličkami vodivost nervů a stanoví tak definitivní diagnózu. Doplňkovým vyšetřením může být i ultrazvuk a magnetická rezonance, které umožní zjištění přesného místa útlaku nervu a jeho otoku. Dle rozsahu, závažnosti a doby trvání poškození nervu lze zvolit buď konzervativní nebo chirurgickou terapii.
Terapie
- Konzervativní terapie
Nechirurgická léčba je vhodná pouze u lehčích počátečních forem onemocnění (dle nálezu na EMG). Většinou se ovšem jedná jen o dočasné řešení. Mezi možné konzervativní přístupy patří změna pracovních stereotypů, klidový režim, nasazení ortézy nebo dlahování lokte v neutrální pozici, kdy je minimalizován tlak na nerv, eventuelně využití kinesiotape. V kombinaci s nesteroidními antirevmatiky – léky poroti bolesti (Ibuprofen, Novalgin, Nimesil, Aulin…), vitamín B6 (např. Milgamma), léky proti otoku (např. Aescin, Wobenzym) a další režimová opatření jako je elevace končetiny. Další alternativou s dobrým efektem až na několik měcíců bývají zpočátku obstřiky injekční aplikací kortikoidů do místa útlaku nervu, které lze opakovat 3-4 x do roka.
- Chirurgická terapie
Zůstává nadále klasickým přístupem k operaci syndromu kubitálního tunelu na řadě pracovišť. Výkon trvající asi hodinu se provádí nejčastěji v celkové narkóze nebo ve vysokém bloku znecitlivující celou horní končetinu za krátké hospitalizace. Někdy se používá na minimalizaci krvácení během výkonu takzvaný turniket nasazaný na paži, aby během výkonu bylo operační pole přehledné. Několikacentimetrový řez je veden v oblasti lokte, kde se vypreparuje nervus ulnaris, uvolní se z kanálu protnutím tkání, které způsobují jeho útlak, někdy se odstraňuje i drobný kostěný výběžek a při pokročilých nálezech nebo revizních operacích se nerv přemisťuje do podkoží. Výsledná rána na kůži se zašije nevstřebatelným materiálem a do rány může být někdy vložen kapilární drén, umožňující otok drobného krvácení. Tento drén se zpravidla odstraňuje při prvním převazu do 24-48 hodin. Občasně bývá v prvních dnech dle zvyklosti operatéra nasazena dlaha, která se odstraňuje spolu s drénem během první kontroly nebo se ponechává celý týden. Pacient je většinou propuštěn 1. den po operaci do domácí péče. Další kontrola bývá 1.-2. den po operaci a následný převaz bývá po týdnu a 10-14 dnech, kdy jsou odstraněny nevstřebatelné kožní stehy. Další kontrola bývá za dalších 14. dní až 1 měsíci, kdy se kontroluje jizva, výsledek operace a periferní citlivost. Někdy může být proces plné obnovy správného prokrvení, hybnosti a citlivosti v oblasti ruky prolongován (prodloužen) a je u konkrétních případů doporučena doplňková rehabilitace. Následné kontroly u lékaře bývají po ukončení rehabilitační léčby a současně k ukončení pracovní neschopnosti.
- Endospopická terapie
Jená se velice elegantní přístup za pomocí přímé vizualizace nervu a minimalizace chirurgické traumatizace okolních tkání a peroperačních komplikací. Výkon se obdobně provádí v celkové anestezii nebo vysokém bloku. Přístup je ze dvou malých vpichů v oblasti lokte, který mi je zavedeno speciální instrumentárium a optická kamera. Kanál se nejprve rozšiřuje speciálními dilatátory a poté se do tunelu vkládá optické instrumentárium, kdy se vizualizuje nerv a v dostatečně dlouhém průběhu se uvolňují všechny struktury, které mohou způsobovat jeho útisk. Výsledná jizva se zašije několika nevstřebatelnými stehy. Drén ani dlaha se v tomto případě většinou nepřikládá. Celý výkon trvá zkušenému operatérovi asi 30-60 minut. Následná péče je shodná s předchozím přístupem jen s tím rozdílem, že celková doba pracovní nechopnosti a počet kontrol je minimalizovtán na zhruba 1 měsíc. Tento výkon je šetrný a umožňuje nerv uvolnit ve větším rozsahu, není ovšem hrazen ze všeobecného zdravotního pojištění a musí si jej pacient hradit sám. Je ideální volbou u pacientů, kteří si nemohou dovolit delší pracovní neschopnost. Nicméně výsledky ve srovnání s klasickým chirurgickým výkonem bývají totožné.
Očekávaný výsledek
Dekomprese nervus ulnaris by měla vést k postupnému plnému návratu veškerých funkcí ruky a okamžitému kompletnímu ústupu bolestí. Vzhledem k míře původního poškození nervu může ale proces ústupu obtíží trvat i několik měsíců než nerv kompletně zregeneruje. Může také ovšem nastat i situace, že i přes dobře provedenou operaci došlo při dlouhodobém a těžkém útlaku k nevratnému poškození nervu a tudíž nenastane očekávaný ústup obtíží. V důsledku probíhající regenerace nervu, otoku ruky po operaci a vyzrávání jizvy, lze ojediněle po výkonu v prvních týdnech až měsících pociťovat paradoxně nepříjemné dráždění a pocity v ruce a prstech obdobné nebo i větší než před samotným zákrokem. Tyto obtíže pozvolna ustupují při dodržování režimových opatření, práce s jizvou a následnou rehabilitací.
Pooperační péče
Následná péče spočívá v několika převazech, kdy se odstraní případné drény a eventuelně se sejme se dlaha, která je v některých individuálních případech nasazena po operaci. Mírné pooperační bolesti lze tlumit běžně dostupnými analgetiky, ruku lze chladit a jako prevence otoku je důležité její vyvyšování ideálně nošením na šátkovém závěsu v prvních dnech po zákroku. Ranou plochu je důležité mít zakrytou a udržovat jí v suchu a čistotě, aby se předcházelo infekčním komplikacím. Od prvního dne po operaci je vhodné cvičení svírání prstů do pěsti a jejich následné plné natažení asi 10 x za sebou několikrát denně. Stehy se odstraňují mezi 10-14 dnem. Poté již většinou ruka nemusí být zavázaná a začíná práce s jizvou a tlakové masáže, kdy se bodově po dobu 20-30 sekund tlačí na jizvu několikrát denně, aby došlo k jejímu rychlejšímu vyzrání a změkčení (viz péče o jizvu). Při přetrvávání bolestí, otoků či jiných forem pooperačního dráždění a omezení plné hybnosti se doplňuje rehabilitace. Pracovní neschopnost je při dobrém průběhu hojení u klasické chirurické operace asi 2-3 měsíce a plná zátěž po 12 týdnech. V případě endoskopické operace je neschopnost 1 měsíc a plná zátěž po 6 týdnech. Při prolongovaném průběhu hojení a nutnosti následných rehabilitací u pacientů pracujících převážně manuálně lze očekávat pracovní neschopnost až několi měsíců a výsledný efekt lze hodnotit až po roce od výkonu.
Komplikace
Mezi nejčastější komplikace patří pooperační krvácení z rány a tvorba hematomu (krevní sraženiny) v podkoží, tomuto stavu se předchází zavedením drobného kapilárníh drénu do rány, který odvádí přebytečnou krev. Dalšími komplikacemi může být infekce v ráně až její samotný rozpad a nutnost resutury nebo sekundárního hojení rány. Při dlouhotrvající imobilizaci (nasazení dlahy), absence procvičování prstů může dojít zatuhnutí drobných kloubů prstů a ruky s nutností déletrvající rehabilitace. Během výkonu může také dojít k zmoždění nervu, což se většinou projeví nepříjemnými pooperačními bolestmi, které spontánně během několika dní až týdnů vymizí. Nejzávažnější a současně velmi vzácnou komplikací je poranění nebo kompletní přerušení ulnárního nervu během operace s nutností jeho revize a mikrochirurgického sešití. Porušení nervu se pozná částečnou nebo úplnou necitlivostí jím inervované oblasti tedy malíku a poloviny IV. prstu. Následná regenerace sešitého nervu trvá 6 měsíců až 1 rok. Mezi pozdní komplikace může patřit vytvoření nevzhledné a bolestivé hypertrofické jizvy, přetrvávající otoky a bolestivost předloktí a ruky. Ve velmi malém procentu případů může dojít k přetrvávání příznaků syndromu kubitálního tunelu i po operaci. Důvodem může být chybná diagnóza nebo nedostatečné uvolnění nervu, kdy je opět na místě revize v rámci sekundárního výkonu. V nejasných případech při přetrvávání obtíží či poruchy inervace po operaci je vhodné doplnit kontrolní EMG s odstupem několika týdnů až měsíců po operaci.