Úvod do problematiky
Zmenšení poprsí neboli redukční mammaplastika je výkon indikovaný pro pacientky s nadměrnou velikostí prů, někdy až gigantickou (tzv. gigantomastie), nejen z estetického, ale často také ze zdravotních důvodů.
Výrazné objemné a pokleslé prsy způsobují u žen řadu psychických, ale i dalších problémů jako jsou bolesti zad zejména krční páteře a hlavy, patologické držení těla, dechové obtíže, zařezávání a otlaky ramínek podprsenky, kožní vyrážky a ekzémy pod prsy, ztížení různé fyzické aktivity a další. V případě, kdy zdravotní obtíže klinicky převažují před těmi kosmetickými je možné po schválení revizním lékařem provést zákrok v k rámci zdravotního pojištění. Za tímto účelem se od pacientky vyžaduje doložení doporučující lékařské zprávy a od neurologa, ortopeda, mamologa a ultrasonografické vyšetření prsu a mamograf (RTG zobrazení prsu). Tyto lékařské zprávy a výsledky vyšetření se následně odesílají ke schválení reviznímu lékaři. Ze zdravotní indikace se doporučuje odstranit minimálně 500g prsní tkáně na jeden prs, aby byl zajištěn adekvátní léčebný efekt. Výkon se nedoporučuje u obézních pacientek, řada pracovišť doporučuje BMI (intex tělesné hmotnosti ve vztahu k výšce) pod 30, dále není vhodný u klientek plánujících těhotenství, protože během výkonu se odstraňuje značná část mléčné žlázy a to může způsobit poruchy až nemožnost laktace (kojení). Také není vhodné provádět výkon právě v době kojení nebo těsně po přerušení. Výkon může být kontraindikován u těžce nemocných a pacientek, které prodělaly rakovinu prsu.
Zákrok jako takový obnáší odstranění velké části prsní tkáně včetně žlázy a nadbytečné povolené kůže prsů a tím jejich objemové zmenšení do požadované velikosti a přesunu dvorce do vyšších poloh. Také se vyřeší případná asymetrie prsů a dvorců, ovšem naprosté stranová asymetrie nelze vždy dosáhnout. V případě extrémně povolených a povislých prsů někdy není možné přenést prsní dvorec s bradavkou, protože by nebyla zajištěna jeho dostatečná výživa a je nutné tento komplex zrekonstruovat například přeneseným kožním transplantátem z původního dvorce. Alterantivou u velkých prsů, které nespadají do katerogie gigantomastie, nebo nedojde-li ke schválení žádosti revizím lékařem, lze provést klasické analogické zmenšení prsů formou modelace jako placeného výkonu. Protože problematika redukční mammaplasticky je velmi komplexní a záleží na potřebách a přáních dané pacienky, velikosti prsů a primární indikaci – kosmetické nebo převážně zdravotní, je nutné vše podrobně prodiskutovat během společné konzultace s plastickým chirurgem.
Výkon se provádí výhradně v celkové narkóze a předchází mu tedy celkové interní předoperační vyšetření cestou praktického lékaře. U operace prsu se vždy navíc doplňuje mamologické vyšetření včetně ultrasonografického vyšetření prsu případně mamografu, posuzujícího prsní žlázu a vylučující patologické projevy v této oblasti. Před samotným výkonem se vyžaduje, aby pacientka neprodělala minimálně 14 dní před výkonem žádné infekční onemocnění a v případě kožních projevů v oblasti prsů nebo pod prsy je primárně nutné vyřešit tento problém spolu s dermatologem.
Průběh operace
Zákrok prováděný v celkové narkóze od trvá 2-3 hodiny. Samotnému výkonu předchází přesné a důkladné vyměření jednotlivých rozměrů prsů vůči hrudníku a zakreslení plánované modelace k zajištěmí maximální možné symetrie a přirozeného výsledku s ohledem na přání klientky. Nutná je též předoperační fotodokumentace. Průměrná délka hospitalizace je 1-2 dny. Během operace a v krátkém pooperačním průběhu jsou standardně podávaná antibiotika jako prevence rané infekce a také podkožní injekce nízkomolekulárního heparinu na ředění krve k preveci hluboké žilní trombózy. Základním primcipem modelace je zpevnění prsů provedením redukce nadbytečně tkáně a povolené kůže prsů s vysunutím dvorce směrem nahoru. Nejpoužívanější je redukční mammaplastika modelací dle Robbinse nebo také typu obráceného T, anebo kotvy, kdy je řez veden okolo dvorce, dále vertikálně dolů do podprsní rýhy a kolmo horizontálně v podprsní rýze – výsledná jizva připomíná kotvu, od toho odvozený název. Odstraněna je tak velká část mléčné žlázy, tukové tkáně prsu a povolené kůže, prsy jsou poté menší, pevnější a vysunuté výš. Na závěr operace se standardně zavádějí drény odvádějící zbytky secernující tekutiny a krve. Redonovy drény se podle množství odvedené tekutiny odstraňují většinou 1. nebo 2. pooperační den. V případě větší sekrece může být pacientka propuštěna do domácí péče i se sběrnými nádobami, kdy je přesně edukována, jakým způsobem o ně pečovat. Všechny výkony jsou za cenu větší či menší jizvy. Sutura je prováděna většinou vstřebatelným materiálem, podstatně méně často materiálem nevstřebatelným, kdy se stehy odstraňují 10.-14. den. Po výkonu se na přímo na rány lepí jemné náplasti a hrudník se zabandážuje elastickým obinadlem. Většinou se následující den provede převaz a je nasazeno elastické kompresní prádlo, které se následně nosí po dobu 4-6 týdnů 24 hodin denně. Další kontroly bývají po 10-14 dnech od operace, měsíc, dva a tři měsíce po operace, pokud je pooperační průběh bez komplikací.
Očekávaný výsledek
Výsledkem je přirozený tvar poprsí, které je pevnější, plnější. Modelací lze zajistit požadovanou velikosti prsů, jejich symetrizaci včetně dvorců, celkové zpevnění a vyzdvižení prsů. Výsledek je výzazný, velmi efektní a především trvalý, přesto může časem dojít k opětovnému mírnému povolení a ptoze, která se dá řešit opětovnou menší modelací. Celkově lze říci, že má pro pacientku tento zákrok benefit nejen zdravotní, ale i estetický. Je nutné si ale uvědomit, že každý chirurgický výkon je za cenu různě velkých jizev, jejichž výsledný vzhled nemůže vždy operatér ani nejšetrnějším chirurgickým přístupem k tkáním, ani použitím šicího materiálu výrazněji ovlivnit.
Pooperační péče
Následná pooperační péče spočívá zejména v klidovém režimu, péči o rány a následně péči o jizvy. Po operaci je nutné nosit speciální elastickou podprsenku 2 – 6 týdnů po operaci 24 hod denně ,do které se zpočátku vkládají sterilní savé čtverečky pro možný místní prosak z rány. Ideální je mít spíše tmavší prádlo a dva kusy, aby jej bylo možné střídavě přeprat v případě znečištění sekretem nebo desinfekčním roztokem. Sprcha je povolená nejdříve týden-14 dní po operaci. Doporučuje se zpočátku spánek spíše na zádech, nepřetáčet se na bok nebo na břicho, nezvedat těžké předměty a nezdvihat ruce nad hlavu, nepředklánět se. Bolest lze v prvních dnech během hospitalizace eliminovat intravenózně (do žíly), itramuskulárně (do svalu) nebo subkutánně (do podkoží) podávanými různě silnými analgetiky, následně v domácí péči běžnými analgetiky dostupnými volně prodejné v lékárně a lokálním chlazením. Výraznější bolestivost, otoky a sekreci z rány lze očekávat v prvních 1-2 týdnech. Během převazu po 10-14 dnech je zkontrolována rána, případně odstraněny stehy a v je provedeno poučení o časné péči o ránu. Následné hematomy lze redukovat promazáváním mastí/ gelů s obsahem heparoidu se současným analgetickým efektem (Heparoid gel/ Ibu-Hepa mast…) U kuřáků je důležité maximální omezení kouření v předoperačním i pooperačním období, protože výrazně zvyšuje riziko špatného hojení rány a místního prokrvení. Po odstranění stehů (i v přpadě vstřebatelných stehů) je vhodné jizvu promazávat mastným krémem a po zhruba 18 dnech začít provádět tlakové masáže, dle edukace lékařem. Velmi efektní je používání speciálních krémů nebo gelů na jizvy (Stradaderm/Stratamed) a aplikace silikonových náplastí (Silipos). Podstatná je ochrana jizvy před slunečním zářením minimálně v průběhu prvního roku používáním ochranného slunečního krému s SPF+ 50, aby nedošlo k nežádoucí hyperpigmentaci jizev. Pracovní neschopnost je dle rozsahu výkonu a povahy zaměstnání po dobu 4 – 6 týdnů. Plná fyzická zátěž je doporučena nejdříve 6-8 týdnů po výkonu.
Komplikace
Rizika jsou zpravidla obecná a souvisí s každým operačním výkonem. V rámci konzultace je
nutné na ně pacientku upozornit a prodiskutovat možné alternativy a reálný očekávaný výsledek.
Mezi nejčastejší komplikace patří zejména krvácení, infekce v ráně, větší pooperační otoky a hematomy (modřiny a podlitiny) a seromy (zvýšená tvorba tkáňového moku v dané lokalitě). Ke kontrole většího krvácení se zavádějí drény do podkoží a pokud nastane situace, že jsou v pooperačním průběhu větší odvody krve do drénů, prs je zvětšený a výrazně bolestivý, je nutné provést akutní operační revizi na sále s nalezením zdroje krvácení a jeho zástavou. V případě větších ztrát krve je nutné podat krevní transfuzi. Následná operace nemá na výsledný stav prsů větší vliv, pouze prodlouží dobu rekonvalescence o další operační výkon. Infekci v ráně je předcházeno nitrožilně a posléze tabletkově podávanými antibiotiky v krátkém pooperačním průběhu. I přes to je raná infekce možná a její léčba je v pravidelných převazech se speciálními desinfekčními mastmi a prodlouženém podávání antibiotik. Dalšími komplikacemi může být částečná nekróza kůže, tedy odumření části kůže a podkoží. Nejčastěji dochází k drobným okrskovým nekrozám v místech T jizvy tedy spojnice vertikálního a horizontálního řezu, kde je kůže pod největším tahem, je zde chirurgickým přístupem minimalizováno cevní zásobení a současně je v těchto místech větší množství šicího materálu. Tyto drobné defekty se většinou během několika dní či týdnů pravidelných převazů kompletně dohojí. Po operaci může nastat přechodná (20%) či trválá porucha (10%) citlivosti dvorce a bradavky, vzácněji může dojít k nekróza (odumření) toho komplexu z důvodu porušeného cévního zásobení zejména u výkonů většího rozsahu a atypického cévního zásobení, která lze následně řešit rekonstrukčními plastico-chirurgickými výkony. V krajním případě špatného hojení je nutná reoperace, nicméně ve většině případů dochází ke kompletnímu zhojení a případná korekce je až součástí následných úprav jizev většinou již jen v lokální anestezii. Dalšími možnými komplikacemi mohu být nevzhledně vypadající jizvy v případě abnornálního hojení rány a patologického jizvení (hyperplazie vaziva) a zatuhnutí jizvy, toto lze operační technikou jen velmi málo ovlivnit. Velmi důležitou a nedílnou součástí je proto péče o jizvy v pooperačním období. Současně může také dojít k něžádocí asymetrii prsů či postavení dvorců, které je možné korigovat následnou operací s doporučeným odstupem alespoň šesti měsíců. Asi nejobávanější je riziko hluboké žilní trobózy se závažnou plicní embolií, proto se dodržuje časná vertikalizace, nošení kompresních punčoch, aplikace nízkomolekulárního heparinu a někdy i doporučené vysazení hormonální antikoncepce spolu s zanecháním kouření. Možná je též i alergická reakce na šicí materiál, náplasti a desinfekci. Mimo výše uvedené komplikace mohou zejména u starších pacientů nastat situace, kdy dojde po zákroku k celkovému zhoršení stavu pacienta ve smyslu progrese původních onemocnění.
V neposlední řadě může v rámci výkonu plastické estetické chirurgie dojít k nenaplnění cílového očekávání klientky. Proto lékař který bude výkon provádět, by měl osobně vést prvotní konzultaci, být pacientce schopen zodopvědět veškeré dotazy, být přítomen u následných pooperačních převazů a být jí k dispozici v případně jakýchkoliv pooperačních komplikací, finálně zhodnotit výsledný stav a spokojenost pacientky.