Úvod do problematiky

Abdominominoplastika je plastická operace břicha, která řeší nejen estetické problémy s nadbytkem povoleného břicha, břišních převisů, upravuje kontury boků a navrací ploché zpevněné břicho, ale také zajišťuje v indikovaných případech suturu diastázy břišní, tedy rozestupu svalů břišní stěny, v některých případech i plastiku větších břišních kýl. Příčinou povoleného břicha a kožně-tukového nadbytku je především váhový úbytek u obézních pacientů. Další příčinou je povolené bříško často s oslabením přímých břišních svalů u žen po porodu. Ale také v průběhu stárnutí kůže povoluje a po menopause dochází ke zvýšenému ukládání tuku v těchto partiích. Další převážně zdravotní indikací jsou velké břišní kýly spolu s kožním nadbytkem. Operace je tedy vyhledávána hlavně u pacientů po redukci váhy, kde nadbytečný kožní převis (někdy též venter pendulus) již dalšími dietními ani sportovně fyzickými aktivitami nelze upravit a způsobuje vedle kosmetických i obtíže zejména hygienické, kdy se pod převislou kůží v oblasti podbřišku tvoří vlhká zapářka a různé formy dráždivých kožních projevů, což pro pacientka znamená zdravotní i psychologický problém. V kategorii žen po porodu bývá výrazným problémem vyklenování břišní štěny z důvodu povolení břišních svalů během těhotenství, které již nelze následně výrazně upravit ani cvičením a posilováním břišních svalů. Dalšími ne ryze kosmetickými operacemi jsou různé deformity a břišní kýly po prodělaných předchozích rozsáhlých operacích – i zde se jde o indikaci zdravotní a jedná se o větší výkon častno s nutností implantace speciální síťky, ktará řeší břišní defekty s vyklenováním kýlního vaku. Proto je tedy nutné rozlišit, kdy je problém kosmetického charakteru a není hrazen zdravotní pojišťovnou a kdy je naopak indikace zdravotní. Je tedy důležitá dostatečná konzultace s lékařem a zhodnocení stavu břišní stěny a následné určení rozsahu výkonu. Doporučuje se přistoupit k abdominoplastice v době, kdy pacient již neplánuje další redukci váhy, také optimálně u pacientek, které již neplánují další těhotensví, i když i po prodělané abdominoplastice není aboslutně žádná kontraindikace následného těhotenství. U některých pacientů se také doporučuje před operací ještě určitá redukce hmotnosti a nebo doplnění sonografického vyšetření v případě podezření na různé druhy kýl. Operace břišní stěny je pro pacienta většinou rozsáhlý výkon a vyžaduje se proto celkově dobrý zdravotní stav. Operace se provádí v celkové narkóze a je tedy nutné před výkonem absolvovat celkové interní vyšetření cestou praktického lékaře. Před tímto zákrokem se vyžaduje, aby pacient netrpěl v době minimálně dvou týdnů před výkonem žádným infekčním onemocněním.

Průběh operace

Operace je ve prováděna v celkové narkóze. Výkon trvá dle rozsahu 2-3 hodiny. Průměrná délka hospitalizace je 1-2 dny, u větších zákroků s plasikou břišních kýl někdy i déle až 2 týdny. Nedílnou součástní výkonu je předoperační nákres plánovaného vedení chirurgického řezu a fotodokumentace před a po operaci. Standardně se během výkonu podávají antibiotika preventivně do žíly a následně několik dní v tabletkách, dále se jako prevence hluboké žilní trombózy aplikuje denně podkožně nízkomolekulární heparin k ředění krve a preventivně se též využívají elastické bandáže dolních končetin. Před rozsáhlámi výkony s plastikou břišních kýl je nutná střevní očista v podobě klysmatu. Existuje několik chirurgických přístupů, opět dle rozsahu a velikosti kožního nadbytku. V případě klasické abdominoplastiky se řez zpravidla vede horizontálně v podbřišku těsně nad pubickým ochlupením, aby výsledná jizva byla schována ve spodním prádle nebo spodním dílu plavek. Řez může být dlouhý prakticky od jedné kyčle k druhé, někdy postačí kratší řez omezený pouze na podbřišek a v některých případech je nutné doplnit řez vertikální směrem k pupíku, hovoří se o takzvaném obráceném T řezu nebo kotvě. Kůže a podkoží je uvolněno téměř až k hrudní kosti a v pířpadě potřeby je provedena sutura diastazy břišní, následně je provedeno maximální možné vypnutí kůže a vzniklý kožní přebytek je odstraněn. Většina těchto výkonů obnáší přesun pupíku do nové pozice vzhledem k vypnutí a natažení kůže. Jen ve velmi malém procentu případů u extrémních kožních redukcí nebo břišních deformit je riziko ztráty pupku, na tuto možnost je pacient vždy předem upozorněn. V případě rozsáhlých kýl je nutné imlantovat nevstřebatelnou břišní síťku ke zpevnění břišní stěny. Výkon je možné v případě potřeby doplnit o klasicou liposukci (hlavně oblasti boků a nadbřišku), nebo se liposukce provádí jako následující výkon k plné korekci tukového polštáře a modelaci kontur břicha a boků. Pokud primárně kombinujeme abdominoplastiku s liposukcí hovoříme o lipoabdominoplastice. Další variantou plastické operace břicha hlavně z estetické indikace je takzvaná miniabdominoplastika, kdy je řez omezen jen na oblast podbřišku, není potřeba korigovat horní část břicha a tedy ani relokace pupíku není nutná a z tohoto chirurgického přístupu je možné ošetřit jen zpevnění břišní stěny pod pupkem. Výseledná jizva je menší a současně i celkový pooperační průběh a rekonvalescence je výrazně kratší. Sutura je většinou vedena intradermálním vstřebatelným stehem, ale může být použitý i nevstřebatelný materiál, který je nutné cca 12. den odstranit. Také v případě liposukce jsou drobné řezy v místě zavedení liposukční kanyly šity nevstřebatelným materiálem. Standardně jsou do podkoží operované oblasti zavedené drény, které odvádějí přebytečnou krevní tekutinu a odstraňovány jsou 1-2 den, při přetrvávajícím větším odvodu mohou být ovšem zavedeny déle, což není důvod k prodloužené hospitalizaci a pacient může být i s drény propuštěn domů. U rozsáhlých výkonů je po operaci adekvátní hospitalizace na jednotce intenzivní péče. Bezprostředně po výkonu je nasazen elastický břišní pás, eventuelně kompresní prádlo, které se nosí po dobu 4-6 týdnů. Po operaci lze očekávat otoky a hematomy, nerovnosti a občasně i mírný prosak rány a také bolestivost dané oblasti.

Očekávaný výsledek

Klient může očekávat velice efektní výsledek a tím je redukce kůžních a tukových nadbytků břicha a kožních převisů se zpevněním, vypnutím a celkovým zlepšením tvaru a kontur břicha. Zpevněním břišní stěny v případě sešití břičních svalů u diastázy a odstranění kýl. Výkon se však nikdy neobejde bez různě velkých jizev či možné mírné asymetrie v oblasti jizvy či uložení pupku. Celkově má výkon benefity jak estetické, tak zdravotní i psychické. Výkon má dlouhodobý až trvalý charakter, nicméně při opětovných váhových výkyvech, dalších těhotenstvích nebo s přibývajícím věkem je nutné počítat s možností návratu do více či méně původního stavu. Dlouhodobé přetrvávání výsledku je možné ovlivnit především celkově zdravým životním stylem a pravidelnou pohybovou aktivitou.

Pooperační péče

Tento výkon přináší jistá omezení v pooperačním průběhu. Následná péče spočívá zejména v klidovém režimu a nezatěžování břišní stěny – zpočátku se z lůžka vstává přes bok, v prvních dnech je vhodná chůze v mírném předklonu a ležení se zvýšenými dolními končetinami a podložením horní poloviny těla. Při kašli, smíchu a jiném napínání břišního lisu například při stolici může být lokální bolestivost a doporučuje se přidržovat oblast sutury. Snaha je o co nejdřívější vertikalizaci od prvního dne po výkonu, většinu zpočátku na toaletu a po pokoji v doprovodu sesty nebo jiné osoby. Po operaci je nutné nosist 24 hod denně břišní pás nevo speciální elastické prádlo  4 – 6 týdnů po operaci. Důležitá je důsledná péče o ránu, kdy si pacient v případě prosaku denně nebo ob den mění krytí na ráně a poté již jen zhlehka desinfikuje jizvu na které je nalepená náplast ideálně desinfekcí ve spreji a následně opět nasadí břišní pás nebo elastické prádlo, které se sundavá pouze na převazy nebo osobní hygienu. Sprcha je povolená nejdříve týden den po operaci. Proto není vhodné operaci plánovat do teplých letních měsíců. Bolest lze v prvních dnech během hospitalizace eliminovat intravenózně (do žíly), itramuskulárně (do svalu) nebo subkutánně (do podkoží) podávanými různě silnými analgetiky, následně v domácí péči běžnými analgetiky dostupnými volně prodejné v lékárně a lokálním chlazením. Následné hematomy lze redukovat promazáváním mastí/ gelů s obsahem heparoidu se současným analgetickým efektem (Heparoid gel/ Ibu-Hepa mast…) U kuřáků je důležité maximální omezení kouření v předoperačním i pooperačním období, protože výrazně zvyšují riziko špatného hojení rány a místní prokrvení. Po odstranění stehů (i v případě vstřebatelných stehů) je vhodné jizvu promazávat mastným krémem a po zhruba 18 dnech začít provádět tlakové masáže, dle edukace lékařem. Velmi efektní je používání speciálních krémů nebo gelů na jizvy (Stradaderm/Stratamed) a aplikace silikonových náplastí (Silipos). Podstatná je ochrana jizvy před slunečním zářením minimálně v průběhu prvního roku používáním ochranného slunečního krému s SPF+ 50, aby nedošlo k nežádoucí hyperpigmentaci jizev. Následná kontrola je zhruba po 14 dnech, kdy jsou případně odstraněny stehy v případě nevstřebatelného šicího materiálu a začíná práce s jizvou. U větších zákroků a operaci kýl se doporučuje dietní režim a zásady zdravé výživy, protože výkonem dochází i ke změně uložení střev a postavení bránice. Pracovní neschopnost je dle povahy zaměstnání po dobu 2 – 6 týdnů. Plná fyzická zátěž je doporučena nejdříve 6-8 týdnů po výkonu.

Komplikace

Rizika jsou zpravidla obecná a souvisí s každým operačním výkonem. V rámci konzultace je 

nutné na ně pacienta upozornit a prodiskutovat možné alternativy a očekávaný reálný výsledek.

Mezi nejčastejší komplikace patří zejména poperační krvácení, infekce v ráně, větší pooperační otoky a hematomy (modřiny a podlitiny). Dalšími možnými komplikacemi mohu být nevzhledně vypadající jizvy v případě abnornálního hojení rány a patologického jizvení (hyperplazie vaziva) a tvorba jizev keloidních, rozestup jizvy, tvorba píštělí a psedocyst, přetrvávající bolestivost v dané lokalitě, pocity napětí či porucha inervace. V případě komplikovaného průběhu může nastat větší krvácení s nutností akutní operační revize s nalezením zdroje krvácení, která však nemá větší vliv na další průběh hojení. Občasná je také tvorba seromů v podkoží, což je retence ranné tekutiny v podkoží, která se řeší většinou opakovanou punkcí (injekčním odstátím). U rizikových pacientů – kuřáků, starších polymorbidních pacientů a velké kožní redukci spolu s liposukcí a narušením cevního zásobení může nastat i nekróza (odumření) části kůže, která je nutna následně korigovat dalším operačním zákrokem, naštěstí se jedná o výjiměčný jev. Asi nejobávanější je riziko hluboké žilní trobozy se závažnou plicní embolií, proto se dodržuje časná vertikalizace, nošení kompresních punčoch, aplikace nízkomolekulárního heparinu a někdy i doporučené vysazení hormonální antikoncepce spolu s zanecháním kouření. Možná je též i alergická reakce na šicí materiál, náplasti a desinfekci. Mimo výše uvedené komplikace mohou zejména u starších pacientů nastat situace, kdy dojde po zákroku k celkovému zhoršení stavu pacienta ve smyslu progrese původních onemocnění. V neposlední řadě může v rámci výkonu plastické estetické chirurgie dojít k něžádocí asymetrii s nutnosí další chirurgické korekce, úpravy jizev a nenaplnění cílového očekávání pacienta. Proto by měl lékař který bude pacienta operovat, vést prvotní konzultaci, být pacientovi schopen zodopvědět veškeré dotazy, být přítomen u následných pooperačních převazů a být k dispozici v případně jakýchkoliv pooperačních komplikací a finálně zhodnotit výsledný stav a spokojenost pacienta.