Úvod do problematiky

Zvětšení prsů je jedním z nejčastěji prováděných výkonů plastické chirurgie. Nejběžnějším typem augmentace je zvětšení objemu prsů pomocí silikonových prsních implantátů, které prošlo během svého vývoje od roku 1962, kdy byl v USA použit první prsní implantát, velkého vývoje jak na poli chirurgické techniky, tak vývoje moderních a bezpečných silikonových implantátů s nejvyšší kvalitou. 

Mezi indikacemi použití prsních implantátů jsou nejen vrozeně malá prsa, která působí pacientkám problémy se sebevědomím, případně jejich asymetrie nebo různé deformity, ale také nespokojenost s tvarem a stávající velikostí poprsí, jako atributu ženství a sex-appealu. Časným důvodem jsou vedle vrozeně malých prsů, povolená a vychudlá prsa po předchozích těhotenstvích a výrazném úbytku na váze. Vedle kosmetické indikace existují také indikace zdravotní, u pacientek s výraznou vrozenou asymetrií a u onkologických pacientek, které prodělaly mastektomii (odstranění prsu) nebo subkutánní mastektomii (ostranění žlázy prsu) pro rakovinu prsu nebo vysoké genetické riziko tohoto onemocnění a tyto následné rekonstrukční výkony jsou hrazeny zdravotní pojišťovnou. 

V současné době existuje několik chirurgických postupů a druhů používaných prsních implantátů. Výkon má dlouhodobě i svá jistá specifika, jako je například doporučená pravidelná kontrola prsů s umělými prsními implantáty a zejména u mladších pacientek fakt, že implantát je většinou nutné je po určité době vyměnit, i když řada firem již garantuje doživotní záruku. V případě velmi pokleslých povolených prsů s nadbytkem kůže je dobré též zvážit současnou modelaci poprsí (viz. modelace prů) s vložením implántátu buď zpravidla v rámci jednoho nebo dvoufázového výkonu. Veškeré tyto informace jsou prodiskutovány během první a v případě potřeby opakované konzultace. Součástí konzultace je také vyšetřením prsů operatérem a navržením nejlepšího možného postupu, výběru implantátu a provedení výkonu s důrazem na přání a potřeby klientky a zhodnocení reálných možností a doporučení lékařem.

Prsní implantát je pevná pružná prsní protéza tvořena silikonovým obalem a vyplněná měkkým silikonovým gelem, který má tvarovou paměť, případně méně často je plněn fyziologickým roztokem. Silikonový povrch implantátu je buď texturovaný (hrubější) nebo hladký. Výběr typu, tvaru, velikosti a uložení implantátu závisí na tělesné konstituci pacientky a jejích požadavcích na výsledný tvar prsu. V současné době se na všech odborných pracovištích používají výhradně certifikované kvalitní implantáty různých značek s kterými má dané pracoviště nějlepší zkušenosti. Existují též speciální například odlehčené implantáty a některá pracoviště jsou schopná na základě požadavsku pacientky daný typ implantůtu od výrobce zajistit. Existují tři základní profily implantátů – kultatý, anatomický a kapkovitý tvar. Tvar implantátu se vybírá podle toho, jestli pacientka chce spíše prsa s vysokým profilem v horních partiích vytvářejících v podprsence žlábek mezi prsy – použití kulatých implantátů, nebo dávajá přednost více přirozenému tvaru prsu – použití anatomických nebo kapkovitých prsních implantátů. Velikost implantátů se posuzuje především s ohledem na tělesnou konstituci klientky, současnou velikost poprsí a plánované finální zvětšení, kdy ovšem očekávání pacientek nemusí být vždy reálné a úměrné k jejich výšce a váze. Ideální velikost lze určit například vloženým vzorků implantátů různých velikosí do podpsenky, což napomůže představě o možné budoucí velikostí poprsí. Každý typ implantátu nabízí určité výhody a na druhé straně také nějaké menší nevýhody, proto je nutné tyto informace prodiskutovat během konzultace a zohlednit doporučení a zkušenosti lékaře.

Výkon se provádí výhradně v celkové narkóze a předchází mu tedy celkové interní předoperační vyšetření cestou praktického lékaře. U operace prsu se navíc doplňuje mamologické vyšetření včetně ultrasonografického vyšetření prsu a případně mamografu (speciání RTG vyšetření prsu), posuzujícího celou prsní žlázu a vylučující patologické projevy v této oblasti. Vzhledem k implantaci cizího materiálu – prsní protézy je naprosto nutné, aby byla pacientka minimálně 14 dní před plánovaným výkonem naprosto zdravá stran infekčních onemocnění, případně je nutné jejich přeléčení před tímto výkonem, pro vysoké riziko nejen špatného hojení rány, ale také infekční kolonizace implantátu a nutnosti jej odstranit. Výkon je možné provést v případě dobrého zravotního stavu v jakémkoli věku od 18 let po předchozím výše zmíněném vyšetření prsů. 

Průběh operace

Zákrok prováděný v celkové narkóze od trvá okolo 60 minut. Samotnému výkonu předchází přesné vyměření a zakreslení plánovaného vedení řezu a polohy vložení implantátu k zajištěmí maximální možné symetrie a přirozeného výsledku. Nutná je též předoperační fotodokumentace. Průměrná délka hospitalizace je 1-2 dny. Během operace jsou standardně podávaná antibiotika nitrožilně následně perorálně (tabletkově), jako prevence rané infekce a také podkožní injekce nízkomolekulárního heparinu v krátkém pooperačním průběhu jako prevece hluboké žilní trombózy. 

Primcipem augmentace je vložení implantátu z krátkého kožního řezu do vytvořené kapsy buď přímo pod prsní žlázu, nebo pod velký prsní sval, který může implantát zcela či pouze zčásti zakrýt (tzv. dual plane). V případě silnější pevné kůže s mírně pokleslými prsy a střední až velkou prsní žlázou je možné implantáty vložit přímo pod žlázu. Napopak v situaci, kdy je kůže a podkoží tenké a prsní žláza malá nebo atrofovaná, je pro výslednou přirozeně hladkou konturu optimální vložit implantát pod prsní sval, tak aby nebyl patrný a kompletně překrytý, nevýhodou může být určitá možnost jeho rotace, posunu až deformace při zatnutí prsních svalů nepříklad během cvičení. Jednotlivé alternativy jsou probrány během konzultace s operatérem. Řez pro volžení implantátu je minimální od 2,5 do několika málo centimetrů a je vedený v nejméně patrných oblastech prsu, jako je oblast podpaží, oblast dvorce, podprsní rýha a z jiné lokality například v místě jizev po předchozí operaci při rekonstrukci prsu. Axilární řez v podpaží sice není na hrudníku vidět, ale může být patrný při zvednutí rukou, perialeolární řez okolo dvorce je skryt na rozhraní pigmentů dvorce a okolní kůže, není ale vdodný u tmavších dvorců, protože výsledná jizvička má světlou barvu a řez by byl tedy nápadnější a asi nejpoužívanejší řez je v inframmamární podprsní rýze, který není ve stoje vidě, ale může být patrný v leže, jeho výhodou je chirurgicky dobrý a přehledný přístup pro zavedení implantátu. Sutura je prováděna většinou vstřebatelným materiálem a stehy tedy není nutné odstraňovat.

Na závěr operace se občas zavádějí drény odvádějící zbytky secernující tekutiny a slouží jako kontrola případného většího krvácení. Redonovy drény se podle množství odvedené tekutiny odstraňují většinou 1. nebo 2. pooperační den. V případě větší sekrece může být pacientka propuštěna do domácí péče i se sběrnými nádobami, kdy je přesně edukována, jakým způsobem o ně pečovat.  Po výkonu se na kůži přímo na rány lepí jemné náplasti a hrudník se zabandážuje elastickým obinadlem. Většinou se následující den provede převaz a je nasazeno elastické kompresní prádlo, které se následně nosí po dobu 4-6 týdnů. Další kontroly bývají po domluvě s operatérem po týdnu, 14 dnech, 1 měsíci , 3 měsících, po půl roce a poté ideálně v ročních intervalech od operace, pokud je průběh operace bez komplikací.

Očekávaný výsledek

Výsledkem operace by měl být přirozený tvar poprsí a plnější dekolt dle přání pacienky. Augmentací lze mimo klasické zvětšení prsů zajistit také obnovu původního tvaru prsů například v době před těhotenstvím, symetrizaci prsů a dvorců, celkové zpevnění a vyzdvižení prsů. Zvětšení prsů pro mnoho klientek znamená výrazné zvýšení sebevědomí a sebeúcty často včetně zlepšení partnerského a osobního života. Je nutné si ale uvědomit, že každý chirurgický výkon je za cenu různě velkých jizev a nikdy nelze zaručit 100% symetrii. Přestože má tento výkon trvalý efekt, je nutné chodit na pravidelné kontroly a vyšetření prsů, protože jednou je do těla implantován cizí materiál, který i přestože je podle současných výzkumů a dlouhodobých výsledků naprosto zdravotně neškodný, má svá určitá specifika a chování oproti vlastní tkáni. V průběhu let je možné počítat i s možností vytvoření takzvané kapsulární kontraktury, což ve vazivové pouzdro okolo implantátu jako rekace na cizí materiál, který může způsobovat různé deformity implantátu. Také může dojít k ruptuře (prasknutní) implantátu s nutnou výměnou. Obecně se nadále udvává, že je optimální implantát po 10-15 letech vyměnit. Je potřeba také konstatovat, že v průběhu přibývajícího věku, dalších těhotenstvích nebo větších váhových výkyvech může opět dojít k určitému poklesu poprsí a nutností implantáty vyměnit například za větší, nebo provést modelaci či doplňující korekci poprsí. Implantát je možné kdykoli z jakéhokoli důvodu na žádost pacientky odstranit nebo vyměnit například za větší. Při explantaci (odstranění) po delší době bez následné výměny je ovšem nutné počítat s trvale povoleným kožním krytem. Samotná výměna implantátů je indikována při obtížích, kterými jsou změna tvaru, bolesti prsů a dyskonfort a potvrzení ruptury či větší kapsulární kontraktury deformijící implantát. 

Pooperační péče

Následná pooperační péče spočívá zejména v klidovém režimu, péči o rány a posléze péči o jizvy. Po operaci je možné v průběhu několika týdnů pozorovat otok, modřiny, různě velkou bolestivot, pnutí a nepříjemný tlak, tyto obtíže zpravidla spontánně ustoupí během několika týdnů. Nedílnou součástí augmentace je nošení speciální elastické podprsenky po dobu 4 – 6 týdnů 24 hod denně, do které se zpočátku vkládají sterilní savé čtverečky pro možný místní prosak z rány. Ideální je mít spíše tmavší prádlo a dvě sady, aby v případě znečištění sekretem bylo možné jej sřídavě přeprat. Dále se zpočátku používá speciální elastický pásek jako doplněk kompresní podprsenky, který objímá prsy v horní polovině nad implantátem a zabraňuje tak vysunutí implantátu nahoru a fixuje jeho správnou polohu. Sprcha je povolená několik dní po operaci. Doporučuje se zpočátku spánek spíše na zádech, nepřetáčet se na bok nebo na břicho, nezvedat těžké předměty a nezdvihat ruce nad hlavu (úplné vypažení až po 5 týdnech), nepředklánět se. Bolest lze v prvních dnech během hospitalizace eliminovat intravenózně (do žíly), itramuskulárně (do svalu) nebo subkutánně (do podkoží) podávanými různě silnými analgetiky, následně v domácí péči běžnými analgetiky dostupnými volně prodejné v lékárně a lokálním chlazením. Výraznější bolestiovst, otoky a sekreci z rány lze očekávat v prvních 1-2 týdnech. Během převazu po 10-14 dnech je zkontrolována rána, případně odstraněny stehy a provedeno poučení o časné péči o jizvu. Následné hematomy lze redukovat promazáváním mastí/ gelů s obsahem heparoidu se současným analgetickým efektem (Heparoid gel/ Ibu-Hepa mast…) U kuřáků je důležité maximální omezení kouření v předoperačním i pooperačním období, protože výrazně zvyšuje riziko špatného hojení rány a místní prokrvení. Jizvu je vhodné promazávat mastným krémem a po zhruba 18 dnech začít provádět tlakové masáže, dle edukace lékařem. Velmi efektní je používání speciálních krémů nebo gelů na jizvy (Stradaderm/Stratamed) a aplikace silikonových náplastí (Silipos). Zejména při použití hladkých implantátů se doporučuje masírovat celá prsa, podle doporučení lékaře. Podstatná je ochrana jizvy před slunečním zářením minimálně v průběhu prvního roku používáním ochranného slunečního krému s SPF+ 50, aby nedošlo k nežádoucí hyperpigmentaci jizev. Pracovní neschopnost je dle rozsahu výkonu a povahy zaměstnání po dobu 2 – 6 týdnů. Plná fyzická zátěž je doporučena nejdříve 6-8 týdnů po výkonu. Následné pravidelné kontroly závisejí na domluvě s operatérem, ale obvyle bývají po kompletním zhojení v intervalu jednoho roku. Součástí by mělo být v případě vložení implantátu také pravidelné ultrazvukové vyšetření v dvouletých intervalech.

Komplikace

Rizika jsou v případě augmentace obecná – související s každým operačním výkonem a specifická pro daný výkon – v rámci implantace silikonové prsní protézy. V rámci konzultací je nutné na možná rizika pacientu upozornit a prodiskutovat případné alternativy výkonu a reálný očekávaný výsledek.

Obecná rizika:

Mezi nejčastejší komplikace patří zejména krvácení, infekce v ráně, větší pooperační otoky a hematomy (modřiny a podlitiny). Ke kontrole většího krvácení se zavádějí drény do podkoží, pokud nastane situace, že jsou v pooperačním průběhu větší odvody krve do drénů, prs je zvětšený a výrazně bolestivý, je nutné provést akutní operační revizi na sále s nalezením zdroje krvácení a jeho zástavou, protože ponechané větší hematomy v blízkosti implantátů vedou ke zvýšenému jizvení v jeho okolí a zvýšené pravděpodobnosti vzniku kapsulární kontaktury či infekce samotného implantátu. Následná operace nemá na výsledný stav prsů větší vliv, pouze prodlouží dobu rekonvalescence o další operační výkon. Infekci v ráně a kolonizaci implantátu je předcházeno nitrožilně a posléze tabletkově podávanými antibiotiky v krátkém pooperačním průběhu. I přes to je raná infekce možná, její léčba je v pravidelných převazech se speciálními desinfekčními mastmi a prodlouženému podávání antibiotik. V případě, že dojde při rozpadu infikované rány k odkrytí a kolonizaci implantátu, je nutné jej dočasně na několik měsíců vyndat a zvládnou lokální infekt s jeho následným opětovným vložením. Dalšími komplikacemi může být hlavně v případě rekonstrukčních výkonů u onkologických pacientek po prodělané chemoterapi a radioterapii částečná nekróza kůže, tedy odumření části kůže a podkoží. To je způsobeno velmi tenkým kožním krytem, poškozeným navíc doplňkovou protinádorovou terapií a celkově oslabeným imunitním systémem a omezeným hojivým potenciálem organismu. Nejčastěji dochází k drobným okrskovým nekrozám v místech dvorce, kde je jen velmi tenká podkožní vrsta. Tyto drobné defekty se většinou během několika dní či týdnů pravidelných převazů kompletně dohojí. V krajním případě špatného hojení je nutná reoperace, nicméně ve většině případů dochází ke zhojení a případná korekce je až součástí následných úprav jizev většinou již jen v lokální anestezii. Dalšími možnými komplikacemi mohu být nevzhledně vypadající jizvy v případě abnornálního hojení rány a patologického jizvení (hyperplazie vaziva) a jejich zatuhnutí, toto lze operační technikou jen velmi málo ovlivnit. Velmi důležitou a nedílnou součástí je proto péče o jizvy v pooperačním období. Asi nejobávanější je riziko hluboké žilní trombózy se závažnou plicní embolií, proto se dodržuje časná vertikalizace, nošení kompresních punčoch, aplikace nízkomolekulárního heparinu a někdy i doporučené vysazení hormonální antikoncepce spolu se zanecháním kouření v perioperačním období. Možná je též i alergická reakce na šicí materiál, náplasti a desinfekci. Mimo výše uvedené komplikace mohou zejména u starších pacientů nastat situace, kdy dojde po zákroku k celkovému zhoršení stavu pacienta ve smyslu progrese původního onemocnění.

Specifická rizika: 

Kapsulární kontraktura – vzniká jako reakce na cizorodý silikonový implantát, kde se přirozeně v jeho blízkém kolí vytváři jizevnaté fibrózní pouzdro (tzv. kapsula). Pokud je ovšem toto jizvení výraznější, může dojít k vytvoření kontraktury (5-35%), která způsobuje deformaci implantátu, pocitově se zatuhnutím prsu, asymetrií, zvrásněním, změnou tvaru prsu vedoucí k různě velkým deformitám. Tento stav se potvrdí ultrazvukovým vyšetřením, které určí míru a rozsah kapsulární kontraktury a deformity implantátu. Při mírmén stupni kapsulace, který vzniká jako naprosto přirozená reakce na implantát, nejsou nutná žádná speciální opatření, ovšem v případě větší kapsulace a deformit je nutné kapsulu celou nebo její část oddstranit a uvolnit jizevnaté pruhy, často s nutností výměny samotného implantátu, který může být dlouhodovým přetrváváním tohoto jevu do značné míry poškozen.

Ruptura (prasknutí pouzdra) implantátu – je popisována u 1% implantátů po 10 letech, kdy dochází opotřebováním k únavě materiálu a v případě mechanického stresu (například úrazu s nárazem na hrudník, zvýšeným sportovním zatěžováním prsních svalů) může dojít k jeho porušení a protržení. To se obvykle projeví změnou tvaru a pevnosti prsu a jeho možným pobolíváním. K potvrzení ruputury se používá ultrazvukové vyšetření a v nejasných případech magnetická rezonance. V případě jeho prsaknutí je nutnost implantát vyměnit.

V současné době nabízejí různí výrobci určitá pojištění implantátu, nebo připlacení delší záruky, než bývá obvykle garantovaná doba (10-15 let). Toto pojištění hradí částečně nebo celkově případnou výměnu implantátu. V případě že dojde k rupuře implantátu v kratším časovém horizontu, může se jednat o kazový produkt nebo peroperačně způsobené poškození a implantát by měl být vyměněn bezplatně.

Po operaci může nastat zvýšená či častěji snížená citlivost bradavky a dvorce, která je spíše přechodná (v 20%) nebo trvalá (v 10%), ve vzácných případech s kompletní trvalou necitlivostí. Dalšími obtížemi mohou být změny polohy či rotace implantátu z původního umístění s výsledou změnou tvaru prsu, v tomto případě je nutná menší operace nejčasteji vedená původní jizvou k úpravě požadované polohy implantátu. Může také dojít k něžádocí asymetrii prsů či postavení dvorců, které je možné korigovat následnou operací s doporučeným odstupem alespoň šesti měsíců. Mírná forma asymetrie je ovšem naprosto přirozená a může korelovat s již patrnou asymetrií před zákrokem a není tedy v chirugických možnostech ji výrazněji upravit a je nutné tento stav tolerovat. Jako specifické reakce na silikonový materiál se mohou při jeho uvolňování v okolí tvořit drobné bouličky, které je nutné dovyšetřit. V případě ruptury implantátu může být jako projev uvolňování silikonu na ultrazvuku průkaz silikonu v axilárních (podpažních) spádových uzlinách nebo jejich případné zvětšení (lymfadenopatie). Poměřně nově objevená je souvislost prsních implantátů s rozvojem anaplastického velkobuněčného lymfomu (BIA- ALCL). Jedná se o v velmi vzácné nádorové onemocnění imunitního systému s incidencí 1:1000-30000, jehož jasná příčina není doposud známá. Uvažuje se o reakci těla na implatntát v oblasti kapsuly podmíněné faktory jako jsou infekce, chronické dráždění implantátem a vrozené predispozice. Jako první příznaky tohoto onemocnění je pacientkou pociťovana změna tvaru prsu a velikosi, mírný pocit dráždění v oblasti implantátu. Při podezření na toto onemocnění se provádí punkce (odběr) tekutiny v oblasti pouzdra implantátu a jeho laboratorní zpracování. Principem léčby je trvalé odstranění implantátu včetně kapsuly.

V neposlední řadě může v rámci výkonu plastické estetické chirurgie dojít k nenaplnění cílového očekávání klienta. Proto lékař který bude pacientku operovat, by měl vést prvotní konzultaci, být pacientce schopen zodopvědět veškeré dotazy, být přítomen u následných pooperačních převazů a být k dispozici v případně jakýchkoliv pooperačních komplikací, finálně zhodnotit výsledný stav a spokojenost klietky.

Mýty o implantátech, které nejsou prava

• 100% garance doživotního přetrvání implantátu bez nutnosti výměny
• nemožnost kojení při zavedení implantátu a vylučování silikonu do mateřského mléka
• omezení určitých druhů činnosti, sporů či létání letadlem
• souvislost s rakovinou prsu a zvýšeném riziku
• souvislost s kolagenázami (onemocněním vaziva), artritidy, svalových onemocnění
• souvislost s rozvojem autoimunitních či revmatologických omenocnění
• toxicitou a kancerogenní účinky silikonu včetně poškození jater