Úvod do problematiky

Nevzhledně vypadající jizvy vznikají nejčastěji v důsledku úrazů a nejrůznějších poranění, ale setkáváme se s nimi často i po předchozích operacích či prodělaných kožních chorobách. Podkladem bývá často patologické hojení rány, kdy při primární kontaminaci rány, nerovných okrajích a provázející zvýšené zánětlivé reakci organismu vznikají široké, vystouplné a v určitých oblastech kontrahující jizvy (zejména prsty a kožní ohyby). Dalším možným důvodem nevzhledné jizvy může být nesprávně vedený řez, nerespektující přirozené tzv. linie štěpitelnosti kůže, což jsou pomyslné kožní linie na podkladě uspořádání kolagenních struktur v kůži a určující tak směr vedení kožních řezů pokud to situace dovoluje. Kožní řezy, které jsou vedeny v těchto liniích, se hojí bez napětí a s nejlepším kosmetickým výsledkem. Patologické hojení ran je také podmíněno primární nebo sekundární infekcí rány a kontaminací, ale i genetickými predispozicemi. Určití jedinci mají sklon k tvorbě takzvaných hypertrofických nebo keloidních jizev. Hypertrofická jizva vzniká na podkladě nadměrné místní produkce kolagenu a tím vzniká vystouplá, tuhá a červená jizva. Tyto jizvy mohou občas svědit a být dokonce bolestivé a v blízkosti kloubu mohou omezovat či znemožňovat pohyb. Někteří lidé mají dědičný sklon k tvorbě tohoto typu jizev a jejich prevence v podstatě neexistuje. Oproti tomu keloidní jizva je tvořená také nadměrnou tvorbou kolegenu v jizevnatém terénu a může výrazně zvětšovat svůj objem daleko za hranice původního rozsahu poranění. Její tvorba je typická zájména v mladším věku mezi 10-20 rokem a u etnik s vyšší pigmentací pokožky (až 15x). Jizvy obecně vyzrávají 6-12 měsíců a při správné péči o pokožku v místě jizvy jako je promašťování, provádění tlakových masáží, případně aplikování speciální silikonových gelů nebo náplastí se může vzhled i hypertrofické,méně pak keloidní jizvy výrazně zlepšit. Chirurgická korekce jizvy je jen jednou z možných alternativ vedle minimálně invazivních výkonů jakými jsou například laserové odstranění či lokální aplikace kortikosteroidů přímo do jizvy.

Většinu výkonů lze zvládnout v lokální anestezii. V případě větších korekčních operací jizev je nutné interní předoperační vyšetření cestou praktického lékaře pro celkové zhodnocení zdravotního stavu pacienta. V případně celkové narkózy předchází anesteziologické předoperační vyšetření.

Průběh operace

Výkon je prováděn dle indikace lékaře a po společné domluvě s pacientem nejšastěji v lokální anesteii nebo analgosedaci. Celková narkóza je u tohoto typu výkonu volbou většinou pouze u rozsáhlejších výkonů a u dětí. V tomto případě je nutné počítat s minimálně jednodenní hospitalizací. Celková doba výkonu je velmi variabilní od několika desítek minut až po hodinový zákrok dle rozsahu a počtu jizevnaté tkáně a složitosti výkonu. Optimální je zajištění fotodokumentace před a po výkonu. Základní metedou, je prostá chirurgická excize (vyříznutí) jizvy, nová adaptace okrajů rány a šetrná nová sutura (sešití) s ohledem na fyziologické operování a mobilitu kůže. Podmínkou je také volba vhodného šicího materiálnu a zajištění optimálních podmínek správného hojení rány a pooperačního ošetřování nově vzníklé jizvy. U komplikovanějších, rozsáhlejších nebo kontrahujících jizev lze uvažovat o provedení tzv. Z-plastiky, což je vzájemná výměna dvou nebo více trojúhelníkových kožních lalůčků s následným prodloužením zkráceného úseku tkáně, nebo využití lalokové plastiky, kdy posouváme předem definovaný okrsek kůže a podkoží s vlastním cévním zásobením za účelem vykrytí nově vzniklého defektu. V indikovaných případech se do rány vkládají drobné kapilární drény odvádějí přebytečný hemorhagický sekret a jsou bezbolestně odstraňovány druhý den v rámci klasického převazu. Ve většině případů se přímo na ránu lepí ochranná náplast, která zde zůstává do odstranění stehů zpravidla 10.-14. pooperační den. Do té doby by rána měla zůstat zakrytá, v suchu a čistotě.

Očekávaný výsledek

Výsledkem je odstranění nebo minimalizace nevzhledné, deformující a kontrahující jizvy. Je důležité si uvědomit, že u i korekce jizvy vždy vnikne nová jizva, která by měla být ovšem estetičtější a nečinit pacientovy žádné další obtíže. U určitých typů jizev zvláště keloidních nelze zaručit jednoznačně dobrý výsledek, ale může dokonce dojít ke zhoršení lokálního nálzu. Proto se je chirurgický zákrok zvolen až v případě vyčepání všech ostatních neinvazivních postupů.

Pooperační péče

Jedním z nejdůležitějších aspektů následného hojení rány je adekvátní péče o nově vyzrávající jizvu. Následná pooperační péče spočívá zejména v klidovém režimu, omezení pohybu, zatěžování a napínání operované oblasti. Ideální je šetrná hygiena v prvních dnech po výkonu, aby nedošlo k nadměrnému namočení operované plochy, náplasti a potažmo samotné rány. Po odstranění stehů (8.-14. den) je vhodné jizvu promazávat mastným krémem a po zhruba 14 dnech začít provádět tlakové masáže, dle edukace lékařem. Podstatná je ochrana jizvy před slunečním zářením minimálně v průběhu prvního roku používáním ochranného sluneční krému s SPF + 50, aby nedošlo k nežádoucí hyperpigmentaci jizvy. Pracovní neschopnost záleží na rozsahu výkonu, lokalitě jizvy a pracovní činnosti, ale zpravidla bývají jen minimální omezení.

Komplikace

Ke každému většímu či menšímu chirurgickému výkonu náleží nejrůznější množství možných komplikací. Přestože komplikace jsou v této době za současných velmi přísných opatření velice minimalizovány, je nutné na ně pacienta vždy předem upozornit, případně vyvrátit jeho obavy a prodiskutovat možné alternativy. Mezi nejčastější komplikace patří výraznější pooperační otoky, hematomy (modřiny a podlitiny), lokální krvácení, prodloužené hojení až rozpad či infekce rány. Dalšími možnými komplikacemi mohu být opětovně vzniklé nevzhledně vypadající jizvy v důsledku abnornálního hojení rány a patologického jizvení. V případě komplikovaného průběhu může nastat přetrvávající bolestivost v dané lokalitě, pocity napětí či porucha inervace. Možná je též i alergická reakce na lokální anestetikum, šicí materiál, náplasti a desinfekci.