Měkkými tkáněmi se rozumí struktury kůže a podkoží včetně tukové tkáně, svalů, šlach s výjimkou kostí. V případě akutního úrazu s různě velkým poškozením měkkých tkání je na místě chirurgická revize rány, zjištění rozsahu a poškození konkrétních struktur a následná rekonstrukce s adekvátním zakrytím defektu. V určitých případech je ovšem nutné zakrýt i defekty chronické ať již v důsledku dřívějšího úrazu nebo jiného patologického procesu či nemoci. Dle rozsahu defektu a postižení funkčních skupin se zvažuje konkrétní postup zakrytí defektu.

• Sekundární hojení rány

V určitých případech zejména v případě malých nehlubokých defektů, exkoriací (odřenin), stržení papírové kůže nebo u infikovaných či chronických ran je metodou volby sekundární hojení rány, kdy rána postupně pomalu epitelizuje z okrajů defektu. Tento konzervativní přístup má ovšem i řadu nevýhod. Hojení probíhá podstatně déle a během tohoto procesu přetrvává zvýšené riziko infekce rány. Současně tento přístup vyžaduje časté a četné převazy. V dnešní době existuje celá řada různých desinfekčních roztoků, mastí a gelů, které urychlují hojivý proces, obecně se dává přednost vlhkému hojení rány, případně V.A.C. terapii (vacuum asisted closure) – což je podtalková metoda uzavření a hojení rány u problematických často infikovaných defektů.

• Přímá sutura

Nejjednodušší způsob uzávěru rány. Lze využít u většiny řezných ran, ale v některých oblastech i u středně velkých defektů. Podmínkou je dostatečně volná kůže, aby rána po jejím sešití nebyla pod tahem, což výrazně zhoršuje prokrvení okrajů rány a často vede k dehiscenci (rozpadu rány). Další podmínkou je, aby defekt nebyl infikován a výrazněji znečištěn. Používá se celá řada šicího materiálu, kdy každý má své určité vlastnosti a sílu vlákna. Do podkoží a sliznici se většinou používá vstřebatelný materiál, na kůži spíše nevstřebatelný šicí materiál. Síla vlákna záležní na lokalitě provědené sutury – v obličeji a na místech tenké kůže jako jsou například oční víčka se používá velice jemný šicí materiál a na oblast zad a hrudníku, kde je struktura kůže a podkoží tlustší se používají silnější vlákna. Stehy se ponechávají různě dlouho dle lokality a napětí – v obličeji se nechávají kratší dobu okolo 6 dní a na zádech a končtinách je lze ponechat více jak dva týdny. Ještě méně zatěžující alternativou je pouhé zatejpování rány speciální náplastí nebo tzv. steristripy, cehož se užívá u velmi malých ranek, kde okraje rány volně přiléhají.

• Sekundární sutura rány, resutura a korekce jizev

Všude tam, kde nebylo možné provést primární suturu hned po akutním poranění, nebo kde se čekalo na částečné zbojení rány a její vyčištění, lze provést sekundární suturu rány, po vyčištění její spodiny a oživení okrajů, která má následně stejné podmínky hojení jako sutura primární. V případě rozpadu jizev, znovuotevření defektů, vytvoření píštělí nebo nevzhledých a deformujících jizev a je možné s určitým časovým odstupem provést vytnutí původní jizvy a provedení takzvané resutury nebo korekci jizev (viz korekce jizev). 

• Místní posun

Je chirurgický postup u větších ran, kdy okraje primárně nelze přiblížit, protože jsou ve větší vzdálenosti a jednoduchá adaptace není možná nebo pod velkým napětím. V tomto případě se provede mobilizace kůže a podkoží v okolí rány, většinou uvolněním vrstvy podkožní od hlubších struktur jakými může být fascie (svalová povázka) v požadovaném rozsahu, poté se okraje již mohou přiblížit a rána sešít, aniž by byla pod tahem. Toho se například využívá po excizích (vyříznutí) větších kožních nádorů různě na těle.

• Kožní transplantát

Nebo-li také autotransplantace kožním štěpěm je indikována v případě rozsáhlých plošných defektů kůže někdy i podkoží a zejména u popálenin, občas také v obličeji, kde by jiný podtup způsoboval nepřijatelnou deforminu. Principem je odběr kožního štěpu buď v plné tloušťce, který obsahuje všechny vrstvy kůže bez podkožního tuku nebo tenkého dermoepidermálního štěpu, který obsahuje dermis a vrstvu koria. V prvním případě je odběr proveden skalpelem jako při klasické excizi v lokalitách jako je nejčastěji oblast před uchem, klíční kosti, vnitřní strany paže, třísel nebo v místě původních jizev. Tenot štěp se pak očistí od vstrvy podkožního tuku a fixuje se několika stehy do místa defektu. Většinou se na štěp aplikuje takzvaný měkký bolus, což bývá houbička nebo vrstva mastného tylu, která umožnujě adhezi (přilnutí) transplantátu ke spodině, ze které je vyživován po celou dobu až do jeho kompltního přihojení. Bolus se zpravidla odstaňuje 4.-7. den. Odběrové místo transplantátu se zašije jako u klasické sutury. Přihojení štěpu trvá asi 14 dní, během kterých je nutnost několika převazů většinou v ambulantním režimu. Výhodou štěpů v plné tloušťce je, že barevně někdy i tloušťkou a strukturou nejvíce odpovídají původnímu kožníku krytu, přesto ale bývají většinou trvale nápadně viditelné. Druhou modalitou je dermoepidermální štěp, který je odebírán jako tenká vrsta kůže nejšastěji v oblasti stehen a hýždí speciálními noži (Whattsonůn,Silverův, elektrodermatom …). Štěp může být dále síťován (meshován) speciálním přístojem, který vytvoří v transplantátu četné perforace (otvory), nejvíce připomínající síťované punčochy. Toho se využívá zejména u velkých defektů, kde je potřeba rozšířit možnou plochu pokrytí štěpem a tam, kde je nedostatek odběrových míst, například u rozsáhlých popálenin. Štěp je následně přiložen na defekt, fixován několika stehy a překryt mastným tylem a elastickou bandáží za účelem komprese. Odběrová plocha je překryta vrstou mastného tylu a sterilního krytí a ponechána na svém místě do spontánního odloučení, přičemž defekt odběrové plochy je v podstatě analogiký sedření kůže a jeho zakrytí vytváří jakýsi ochranný strup, proto se toto kytí nestrvává ani výrazněji nepřevazuje. Pozitivem tenkých štěpů je většinou jejich rychlé a bezproblémové přihojení, nevýhodou je kosmetický výsledek, protože štěp má tendenci se smršťovat, je barevně rozdílý od okolní kůže a u hlubších defktů není schopen ránu vyplnit.

• Místní laloková plastika

Lalok je definován jako tkáň s vlastním cévním zásobením. Nejčastěji obsahuje kůži, podkoží, někdy i sval, fascii nebo kost. U defektů větších co do rozsahu, ale i hloubky, kde je nutné nejen překrýt ránu, ale také vyplnit vzniklou prohlubeň a zakrýt důležité struktury je v některých případech vhodné užití laloku, který posouváme nebo rotujeme z okolí do defektu. Indikací je celá řada, nicméně se místní laloky využívají většinou v obličeji, kde by jiný postup nebyl esteticky a funkčně optimální, nebo jinde na těle po excizi většího tumoru, či k překrytí například šlachy na ruce. Po vyměření a nákresu zvoleného laloku se chirurgickou technikou pousune do defektu a přišije. Odběrové místo je možné většinou po mobilizaci kůže také zašít, případně je zakryto kožním transplantátem. Doba hojení je shodná s předchozími metodami.

• Volný lalok

Princip je obdobný s předchozím s tím rozdílem, že se jedná o přenos laloku ze vzdáleného místa a pro napojení vyživujících cév je nutné provést mikrochirurgickou suturu pod optickým mikroskopem. Tento výkon je náročnější jak pro operatéra, tak pro následnou rekonvalescenci samotného pacienta. Jednotlivé laloky se nezývají podle anatomických struktur, které je definují. Existuje velké množství laloků definovaných v různých lokalitách a může se jednat buď o jednoduchý lalok obsahující pouze jednu strukturu, nebo kompozitní lalok obsahující struktur více jako kost, sval, fascie, kůže atd. Proces operace spočívá v přesném nákresu a vyměření plánovaného zvednutí a umístění laloku, jeho následném odběru s jemnou preparací cévní stopky (arterie a 1-2 žíly), současně se vypreparují příjmové cévy v místě defektu a následně se cévy laloku a příjmové cévy našijí koncemi k sobě mikrochirurgickou technikou za použití mikroskopu. Konečně je lalok usazen a zmodelován včetně mobilizace okrajů rány defektu a odběrové místo i příjmové místo s vhodně uloženým lalokem se poté sešije nevstřebatelným materiálem. Celý proces operace je velmi delikátní, průběh výkonu tvá několik hodin (od 4 – 12 hodin), často se pracuje v několikačlenném operačním týmu a cévní anastomóza která má jako jediná v pooperačním období zajistit výživu laloku je prováděna na cévách, které mají průměr obvykle menší než 5 mm, šicím materiálem, který je bez zvětšení pouhým okem jen steží viditelný. Po operaci je nutná několikadenní monitorace pacienta i laloku na jednotce intenzivní péče, kdy se mimo jiné v pravidelných intervalech sleduje a hodnotí prokrvení laloku a v případě pochybností je nutné zrevidovat na sále sešitou mikrochirurgickou anastomózu. V průběhu operačního výkonu i po něm jsou podávána antibiotika a léky zajišťující ředění krve ve vyšší dávce, aby zajistily dobré prokrvení laloku a minimalizovaly vznik trombózy anastomózy (uzávěr cévy krevní sraženinou), současně jsou podávány léky proti bolesti a infúzní terapie cestou centrálního žilního katetru. Co se dalšího průběhu týče, po zhruba týdnu by měla být téměř jistá viabilita laloku a jeho dostatečné krevní zásobení, pozdní komplikace jsou spíše vzácné. Následný režim je v podávání ATB, léků na ředění krve a klidovém režimu operované části těla, aby nedošlo k útlaku, zalomení nebo traumatu cévní stopky. Celková doba hospitalizace je po takovémto výkonu mezi 10-14 dny. Doba pracovní neschopnosti je minimálně 6 týdnů a plná fyzická zátěž je povolena až po 3-6 měsích od operace.

Očekávaný výsledek

Včasné a adekvátní zakrytí defektů je důležité pro zabránění infekce a nekrózy odhlalené spodiny a také důležitých struktur jako jsou kosti, svaly a šlachy, cévy a nervy. Přispívá k rychlejšímu hojení rány a obnovení případné místní funkce. Při užití různých druhů laloků se také jedná o přísun kyslíku k poškozeným tkáním dobře prokrveným lalokem a v neposlední řadě o zlepšení vzhledu poúrazových oblastí.

Pooperační péče

Následná pooperační péče spočívá v režimu upřesněném lékařem dle zvoleného typu krytí defektu. Velmi záleží na rozsahu primární rány a zvoleném rekonstukčním postupu. Většina výkonů s výjmnou volných laloků zle zvládnout v lokální anestezii ambulantně a minimální následnou péčí, která obnáší standardní postupy jako u kterýchkoli jiných menších chirurgických výkonů, kdy základem je prevence infekce, klidový režim operované oblasti, případné převazy a závěrečná péče o jizvu. Oproti tomu rekonstrukce volným lalokem je velmi náročný výkon i co se pooperační péče týče. Tyto výkony se provádí výhradně v celkové narkóze, obnáší několikadenní intenzivní terapii a klid na lůžku, v dalším průběhu následně analogický postup jako u předchozích výkonů. V případě místních laloků a kožních transplantátů záleží na lokalitě a ploše defektu. Menší výkony lze zvládnout nejčastěji během jednodenní hospitalizace, ale rozsáhlejší výkony vyžadují hospitalizaci i několik dní.

Komplikace

Rizika jsou zpravidla obecná a souvisí s každým operačním výkonem. Během primárního vyšetření lékařem je nutné na možné komplikace upozornit a prodiskutovat možné alternativy a předpokládaný výsledek operace. Pravděpodobnost a výskyt jednotlivých komplikací se může lišit dle konkrtétně provedeného rekonstrukčního výkonu.

Mezi nejčastejší komplikace patří zejména krvácení, infekce v ráně, větší pooperační otoky a hematomy (modřiny a podlitiny) a seromy (zvýšená tvorba tkáňového moku v dané lokalitě). Ke kontrole většího krvácení se zavádějí drény do podkoží a pokud nastane situace, že jsou v pooperačním průběhu větší odvody krve do drénů, je nutné provést akutní operační revizi na sále s nalezením zdroje krvácení a jeho zástavou. V případě větších ztrát krve je nutné podat krevní transfuzi. Do menších ran se zavádějí drobné kapilární nebo rukavicové drény, které stejným mechanismem drénují kolekci tekutiny vytvořenou v ráně, zpravidla se odstraňují druhý den, jen při větším prosaku v okolí drénů je nutné ránu rozpustit a najít a zastavit zdroj takového krvácení. Infekci v ráně je předcházeno u složitějších výkonů nitrožilně a posléze tabletkově podávanými antibiotiky v pooperačním průběhu. I přes to je raná infekce možná a její léčba spočívá v pravidelných převazech se speciálními desinfekčními mastmi a prodlouženém podávání antibiotik. Dalšími komplikacemi mohou být dehiscence (rozpad) rány, píštěle, nebo částečná až kompletní nekróza kůže, tedy odumření části kůže většinou při okrajích rány nebo laloku. Tyto drobné defekty se většinou během několika dní či týdnů pravidelných převazů kompletně dohojí. V krajním případě přertvávajícího neadekvátního hojení je nutná reoperace, odstranění nekrotické oblasti (debridement/nekrektomie) a resutura defektu. Nicméně ve většině případů dochází ke kompletnímu zhojení a případná korekce je až součástí následných úprav jizev většinou již jen v lokální anestezii. Specifickou komplikací v případě volného laloku může být utlačení nebo trombóza v místě mikrochirurgické cévní anastomózy, toto se pozná během pravdelné monitorace laloku změnou jeho prokrvení v prvních dnech po operaci. V tomto případě je nutná neodkladná revize anastomózy vedoucí k úpravě prokrvení laloku. Asi v 5 % případů je možná kompletní ztráta laloku pro jeho nedostatečnou výživu i přes veškerou chirurgickou intervenci. Dalšími možnými komplikacemi mohu být nevzhledně vypadající jizvy v případě abnornálního hojení rány a patologického jizvení (hyperplazie vaziva) a zatuhnutí. Velmi důležitou a nedílnou součástí je proto péče o jizvy v pooperačním období. Asi nejobávanější je riziko hluboké žilní trombózy s následnou závažnou plicní embolií, proto se dodržuje časná vertikalizace, kompresní punčochy, aplikace nízkomolekulárního heparinu a někdy i doporučené vysazení hormonální antikoncepce spolu s zanecháním kouření. Možná je též i alergická reakce na šicí materiál, náplasti a desinfekci. Mimo výše uvedené komplikace mohou zejména u starších pacientů s rozsálými defekty nastat situace, kdy dojde po zákroku k celkovému zhoršení zdravotního stavu pacienta ve smyslu progrese původních onemocnění.