Úvod do problematiky

Modelace prsů je výkon vhodný u pacientek s ptotickými (povolenými, povislými) prsy, které jsou spokojené s objemem prsů, ale nelíbí se jim jejich tvar, ochablost, případně asymetrie nebo velikost prsních dvorců. Během modelace je možné prsy vysunout, tvarově upravit, vyzdvihnout prsní dvorec, zpravidla se zachováním původního objemu a velikosti. V případě potřeby je možné během tohoto výkonu i upravit velikost ve smyslu redukce (zmenšení prsů) nebo provést augmentaci v kombinaci s modelací, tedy jejich zvětšení za použití implantátů s redukcí a modelací ochablé kůže. Při povolování tkání a elasticity kůže prsů dochází přirozeně k jejich poklesu nejen vlivem gravitace, ale i na podkladě hormonálních vlivů v průběhu těhotenství a následné laktaci, kdy dochází k zvětšování mléčné žlázy a její postupné regresi. Dalšími vlivy jsou změny v období menopausy (ženskému přechodu) a různé váhové výkyvy. Modelační operace dokáže též řešit korekci vrozené nebo získané asymetrie prsů a upravovat  často nežádoucí velikost dvorce. Existuje několik způsobů provedení modelace prsů v závislosti na míře ptózy a velikosti prsů. V průběhu prvotní konzultace je tedy nutné ujasnit si s klientkou, o jaký výkon má přesně zájem, jaká má očekávání o výsledném tvaru a velikosti prsů a na druhou stranu probrat reálné chirurgické možnosti plastického chirurga. 

Výkon se provádí výhradně v celkové narkóze a předchází mu tedy celkové interní předoperační vyšetření cestou praktického lékaře. U operace prsu se navíc doplňuje mamologické vyšetření včetně ultrasonografického vyšetření prsu případně mamografu, posuzujícího prsní žlázu a vylučující patologické projevy v této oblasti. Výkon je převážně estetickou záležitostí a je tedy hrazen pacientem. Existují však výjmky hrazené zdravotní pojitovnou, jakými jsou zejména modelace prsu u výrazné asymetrie, modelace druhostranného prsu v případě onkochirurgické ablace prsu – ostranění druhotranného prsu po nádor, nebo redukční modelace ze zdravotní indikace u gigantomastie.

Průběh operace

Zákrok prováděný v celkové narkóze od trvá 60 do 180 minut dle lokálního nálezu. Samotnému výkonu předchází přesné vyměření jednotlivých rozměrů prsů vůči hrudníku a zakreslení plánované modelace k zajištěmí maximální možné symetrie a přirozeného výsledku. Nutná je též předoperační fotodokumentace. Průměrná délka hospitalizace je 1-2 dny. Během operace jsou standardně podávaná antibiotika jako prevence rané infekce a také podkožní injekce v krátkém perioperačním průběhu k preveci hluboké žilní trombózy. Základním principem modelace je zpevnění prsů provedením redukce nadbytečně povolené kůže a vysunutím dvorce směrem nahoru. Jednotlivých chirurgických přístupů modelace prsů je několik v závislosti na velikosti a ptóze prsu. Při pouze malém poklesu prsu je možné vedení režu a redukce kůže v cirkulárně po obvodu dvorce  (tzv. Benelli), tak zajistíme zvednutní dvorce s bradavkou a tím i mírné pozvednutí prsu za cenu minimální téměř nepatrné jizvičky po obvodu dvorce. Další variantou je u středního poklesu méně použávaný řez cirkulárně okolo dvorce a dolů vertikálně pod dvorcem v dolní polovině prsu (Le Jour), kde je odstraněna část kůže a podkoží ve střední etáži prsu pod dvorcem, čímž vynikne určité nařasení kůže, které se během několika týdnů vyrovná. Poslední a nejpoužívanější je modalace typu obráceného T, nebo také kotvy (dle Robbinse), kdy je řez veden okolo dvorce, dále verrtikálně dolů do podprsní rýhy a kolmo horizontálně v podprsní rýze – výsledná jizva připomíná kotvu, od toho odvozený název. Poslední ze zmiňovaných technik se nejčastěji využívá i u redukční mammaplastiky, tedy zmenšení prsů formou modelace, kde je odstraněna nejen povolená nadbytečná kůže, ale také část objemné prsní žlázy. Na závěr operace se standardně zavádějí drény odvádějící zbytky secernující tekutiny a krve. Redonovy drény se podle množství odvedené tekutiny odstraňují většinou 1. nebo 2. pooperační den. V případě větší sekrece může být pacientka propuštěna do domácí péče i se sběrnými nádobami, kdy je přesně edukována, jakým způsobem o ně pečovat. Všechny výkony jsou za cenu větší či menší jizvy. Sutura je prováděna většinou vstřebatelným materiálem, podstatně méně často nevstřebatelným materiálem, kdy se stehy odstraňují 10.-12. den. Po výkonu se na kůži přímo na rány lepí jemné náplasti a hrudník se zabandážuje elastickým obinadlem. Většinou se následující den provede převaz a je nasazeno elastické kompresní prádlo, které se posléze nosí po dobu 2-6 týdnů. Další kontroly bývají po 10-14 dnech od operace, měsíc, dva a tři měsíce po operaci, pokud je pooperační průběh bez komplikací.

Očekávaný výsledek

Výsledkem je přirozený mladistvý tvar poprsí. Modelací lze zajistit obnovu původního tvaru prsů například v době před těhotenstvím, symetrizaci prsů a dvorců, celkové zpevnění a vyzdvižení prsů. Přestože v případě klasické modelace se zachovává původní objem prsní tkáně, je současně možné olivnit mimo tvar i velikost prsů jak ve smyslu zmenšení (redukce), tak zvětšení (augmentace). Je nutné si ale uvědomit, že každý chirurgický výkon je za cenu různě velkých jizev, jejichž výsledný vzhled nemůže operatér ani při nejšetrnějším chirurgickým přístupem k tkáním, ani použitím nejkvalitnějšího šicího materiálu výrazněji ovlivnit. Je potřeba také konstatovat, že v průběhu přibývajícího věku, dalších těhotenství nebo váhových výkyvech může opět dojít k určitému poklesu poprsí. Výkon není kontraindikací k případnému budoucímu kojení a lze ho v průběhu let v případě potřeby opakovat.

Pooperační péče

Následná pooperační péče spočívá zejména v klidovém režimu, péči o rány a následně péči o vyzrávající jizvy. Po operaci je nutné nosit speciální elastickou podprsenku 2 – 6 týdnů po operaci 24 hod denně, do které se zpočátku vkládají sterilní savé čtverečky pro možný místní prosak z rány. Ideální je mít spíše tmavší prádlo a dvě sady, aby bylo možné jej sřídavě přeprat v případě znečištění sekretem. Sprcha dané oblasti je povolená nejdříve za týden-14 dní po operaci. Doporučuje se zpočátku spánek spíše na zádech, nepřetáčet se na bok nebo na břicho, nezvedat těžké předměty a nezdvihat ruce nad hlavu, nepředklánět se. Bolest lze v prvních dnech během hospitalizace eliminovat intravenózně (do žíly), itramuskulárně (do svalu) nebo subkutánně (do podkoží) podávanými různě silnými analgetiky, následně v domácí péči běžnými analgetiky dostupnými volně prodejné v lékárně a lokálním chlazením. Výraznější bolestiovst, otoky a sekreci z rány lze očekávat v prvních 1-2 týdnech. Během převazu po 10-14 dnech je zkontrolována rána, případně odstraněny stehy a provedeno poučení o časné péči o ránu. Následné hematomy lze redukovat promazáváním mastí/ gelů s obsahem heparoidu se současným analgetickým efektem (Heparoid gel/ Ibu-Hepa mast…) U kuřáků je důležité maximální omezení kouření v předoperačním i pooperačním období, protože výrazně zvyšují riziko špatného hojení rány a místního prokrvení. Po odstranění stehů (i v přpadě vstřebatelných stehů) je vhodné jizvu promazávat mastným krémem a po zhruba 18ti dnech začít provádět tlakové masáže, dle edukace lékařem. Velmi efektní je používání speciálních krémů nebo gelů na jizvy (Stradaderm/Stratamed) a aplikace silikonových náplastí (Silipos). Podstatná je ochrana jizvy před slunečním zářením minimálně v průběhu prvního roku používáním ochranného slunečního krému s SPF+ 50, aby nedošlo k nežádoucí hyperpigmentaci jizev. Pracovní neschopnost je dle rozsahu výkonu a povahy zaměstnání po dobu 2 – 6 týdnů. Plná fyzická zátěž je doporučena nejdříve 6-8 týdnů po výkonu.

Komplikace

Rizika jsou zpravidla obecná a souvisí s každým operačním výkonem. V rámci konzultace je 

nutné na ně klientku upozornit a prodiskutovat možné alternativy a reálný očekávaný výsledek.

Mezi nejčastejší komplikace patří zejména krvácení, infekce v ráně, větší pooperační otoky a hematomy (modřiny a podlitiny) a seromy (zvýšená tvorba tkáňového moku v dané lokalitě). Ke kontrole většího krvácení se zavádějí drény do podkoží a pokud nastane situace, že jsou v pooperačním průběhu větší odvody krve do drénů, prs je zvětšený a výrazně bolestivý, je nutné provést akutní operačí revizi na sále s nalzením zdroje krvácení a jeho zástavou. Následná operace nemá na výsledný stav prsů větší vliv, pouze prodlouží dobu rekonvalescence o další operační výkon. Infekci v ráně je předcházeno nitrožilně a posléze tabletkově podávanými antibiotiky v krátkém pooperačním průběhu. I přes to je raná infekce možná, její léčba spočívá v pravidelných převazech se speciálními desinfekčními mastmi a prodlouženému podávání antibiotik. Dalšími komplikacemi může být částečná nekróza kůže, tedy odumření části kůže a podkoží. Nejčastěji dochází k drobným okrskovým nekrozkám v místech T jizvy tedy spojnice vertikálního a horizontálního řezu, kde je kůže pod největším tahem, je zde chirurgickým přístupem minimalizováno cevní zásobení a současně je v těchto místech větší množství šicího materálu. Tyto drobné defekty se většinou kompletně dohojí během několika dní či týdnů pravidelných převazů. Po operaci může nastat přechodná (20%) či trválá porucha (10%) citlivosti dvorce a bradavky, vzácněji může dojít k nekróze (odumření) toho komplexu z důvodu porušeného cévního zásobení zejména u výkonů většího rozsahu a atypického cévního zásobení, která lze následně řešit rekonstrukčními plastico-chirurgickými výkony. V krajním případě špatného hojení je nutná reoperace, nicméně ve většině případů dochází ke zhojení a případná korekce je až součástí následných úprav jizev většinou již jen v lokální anestezii. Dalšími možnými komplikacemi mohou být nevzhledně vypadající jizvy v případě abnornálního hojení rány a patologického jizvení (hyperplazie vaziva) a zatuhnutí jizvy, toto lze operační technikou jen velmi málo ovlivnit. Velmi důležitou a nedílnou součástí je proto péče o jizvy v pooperačním období. Současně může také dojít k něžádocí asymetrii prsů či postavení dvorců, které je možné korigovat následnou operací s doporučeným odstupem alespoň šesti měsíců. Asi nejobávanější je riziko hluboké žilní trombózy se závažnou plicní embolií, proto se dodržuje časná vertikalizace, nošení kompresních punčoch, aplikace nízkomolekulárního heparinu a někdy i doporučené vysazení hormonální antikoncepce spolu se zanecháním kouření. Možná je též i alergická reakce na šicí materiál, náplasti a desinfekci. Mimo výše uvedené komplikace mohou zejména u starších pacientů nastat situace, kdy dojde po zákroku k celkovému zhoršení stavu pacienta ve smyslu progrese původních onemocnění.

V neposlední řadě může v rámci výkonu plastické estetické chirurgie dojít k nenaplnění cílového očekávání klientky. Proto lékař který bude výkon provádět, by měl vést prvotní konzultaci, být klientce schopen zodopvědět veškeré dotazy, být přítomen u následných pooperačních převazů a být jí k dispozici v případně jakýchkoliv pooperačních komplikací, finálně zhodnotit výsledný stav a spokojenost klientky.