Úvod do problematiky

Odstáté či jinak deformované ušní boltce patří mezi jedny v nejčastějších vrozených vad a současně také mezi standardní výkony v plastické chirurgii. Výrazně prominující uši způsobují psychické problémy často již od útlého dětsví, proto jsou do 10 let korekční operace i z výhradně estetické indikace hrazené zdravotní pojišťovnou, přestože nezpůsobují většinou žádné zdravotní obtíže. Nicméně ideální věk pro operaci je po šestém roce, kdy je dokončený růst ušních chrupavek a dítě samotné pociťuje určitou nespokojenost, je schopno alespoň částečně pochopit, co výkon obnáší a nejedná se pouze o přání rodičů. Po 10. roce, je výkon již zcela hrazen pacientem/ rodiči, výjmkou jsou jen poúrazové defekty či rekonstrukce ucha při jeho částečné nebo úplné ztrátě. Typická bývá větší či menší asymetrie, jak samotného boltce, tak dalších chupavčitých struktur a záhybů, proto ani po dobře provedené korekční operaci nelze očekávat 100% symetrii. Existuje několik metod a posutupů chirurgického řešení odstátých boltců, dle jednolivých pracovišť, nicméně princip je vždy stejný a to úprava nežádoucího tvaru a postavení. Výrazně komplikovanější bývají chirurgické postupy u vrozené ageneze (nevyvynutí) uší nebo jejich částečná či úplná ztráta v důledku úrazu a tyto výkony mají svá specifika a jsou součástní rekonstrukční plastické chirurgie a vyžadují speciální individuální přístup zkušeného chirurga a jsou spojené většinou s několikadenní hospitalizací.

Klasická otoplastika probíhá nejčastěji v lokální anestezii, někdy lze užít analgosedaci a v případě malých dětí nebo velmi citlivých pacientů lze indikovat anestezii celkovou. Malé dílčí úpravy jako například úprava tvaru ušního lalůčku (například vytahaného nebo roztrženého naušnicemi) jsou prováděny výhradně v lokální anestezii ambulantně. Před samotnou operací je nutné zajistit interní předoperační vyšetření cestou praktického nebo dětského lékaře pro celkové zhodnocení zdravotního stavu pacienta. V případně celkové narkózy předchází anesteziologické předoperační vyšetření. Pro dobré hojení se očekává, že pacient neprodělal minimálně 14 dní před operací žádné infekční onemocnění. Před operací se doporučuje umýt vlasy a svázat do ohonu, důsledně vyčistit uši a vydesinfikovat přirozené ušní záhyby, aby se minimalizovala možnost infekčních komplikací. 

Průběh operace

Výkon je většinou prováděn v místní anastezii po znecitlivéní uší injekčně lokálním anestetikem většinou s obsahem Adrenalinu, který zmírňuje peroperační krvácení a tak umožňuje přehlednost operovaného místa. Doba samotného zákroku trvá od 1 – 1,5 hodiny a je nejčastěji v ambulantním režimu, v případě analgosedace nebo u dětí za 1 denní hospitalizace. Nezbytná je fotodokumentace postavení a tvaru uší před výkonem z několika projekcí, které mohou při potřebě během operace posloužit chirurgovi k docílení maximálně možného symetrického výsledku. Chirurgický přístup je veden řezem na zadní straně boltce nebo v záhybu bolce těsně u hlavy, takže výdledná jizva nění viditelná. Ve výjimečných případech je u specifických deformit nebo korekčních revizních či rekonstrukčních operacích veden řez z přední plochy bolce. Poté se uvolní část kožního krytu od ušní chupavky, která je následně modelována buďto jemnými nářezy a nebo speciální frézou do optimálního postavení a ušní boltce se případně fixují jednotlivými stehy do optimálního postavení. Incize je následně sešita většinou vstřebatelným materiálem a stehy není potřeba odstraňovat. V případě použití vstřebatelného materiálu jsou stehy odstraňovány zpravidla 14. den po operaci. Na závěr se na pření ploše boltce do ušních záhybů stehem fixuje speciální modelační vata nebo vytvarovaná vrsta mastného tylu, která má v prvních dnech držet požadované postavení boltců, tento materiál se odstraňuje 10.-14. den. Uši je náslenědně překryty vrstvou svavých mulových čtverů a vaty a obvázány elastickým obvazem, který se odstraňje 1.-2. den po výkonu a následně se nasazuje elastická čelenka. V indikovaných případech se před zákrokem a v několik dní po výkonu podávají antibiotika jako prevence rané infekce. Po výkonu lze očekávat, že uši bývají oteklé a pohmožděné s občasně většími či menšími hematomy či olupováním tenké kůže uší, což postupně během několika dní spontánně vymyzí. Výsledné postavení často ještě oteklých uší je patrné již po sundání modelačních stehů – 10.-14. den, ale finální vzhled je až po zhruba 2 měsícíh, kdy dojede k projizvení a ustálení tvaru reliéfu boltce a kompletnímu ústupu otoku.

Očekávaný výsledek

Výsledkem je trvalé zlepšení tvaru a usazení uší vzhledem k hlavě, odstranění případných deformit a asymetrie. Pro děti to může znamenat lepší začlenění do kolektivu a pro dospělého člověka nabytí sebevědomí a sebejistoty. Od výkonu ale nelze očekávat dokonalou symetrii, protože ani normálně vyvynuté uši nejsou 100% symetrické.

Pooperační péče

Otopastika představuje efektní, rychlý a velmi málo bolestivý výkon. Pacienta mohout trápit s odstupem 2-4 hodin po výkonu tupé pulzující bolesti v oblasti uší, které se dají tlumit běžně dostupnými analgetiky a případným chlazením okolí uší. V prvním týdnu se doporučuje klidový režim a spánek se zvýšenou polohou hlavy za účelem redukce otoků. V indikovaných případech jsou předepsána antibiotika v několika dávkách během prvních dnů po operaci. První pooperační převaz a kontrola uší je 1.-2. den po operaci. Elastická bandáž a obvaz okolo uší a hlavy je po dobu zhruba 10.-14. dní po operaci a následně se uši jemně vydesinfikují a natřou desinfekční mastí a vyndavají se jak modelační stehy, tak případně nevstřebatelné stehy pokud byly použity na uzávěr rány za uchem. Poté se nasazuje elastická čelenka, kterou lze pořídit nebo dopředu objednat ve zdravotnických potřebách nebo se dá použít klasická široká, tenká a dostatečně elastická sportnovní čelenka, která se nosí po dobu minimálně dvou týdnů a následně se ještě po dobu dalších dvou týdnů používá jako ochrana uší na noc. Zpočátku po nasazení čelenky je vhodné vypodložení měkkými čtverci, aby nedošlo k otaku uší. Je tedy nutné počítat s tím, že uši budou celkově zakryté po dobu alespoň 6 týdnů. Důležité je pravidelné jemné čištění záušního prostoru štětičkou a promazávání uší mastným krémem. Minimálně první dva měsíce je nutné se vyhýbat slunění a výrazným teplotním změnám, protože během chirurgického zákroku bývá dočasně snížená citlivost a mohlo by tak dojít k popálení (například při fénování) nebo omzlinám při vystavení většímu chladu. Doba pracovní neschopnosti nebo nepřtomnosti ve škole je čistě individuální, zpravidla lze říci, že pokud není obvaz překážkou, lze lehkou činnost vykonávat již od 2. dne po operaci. Plná fyzická zátěž a sportovní aktivity jsou doporučovány nejdříve za tři týdny, s výjimkou snad jen kontaktních a míčovích sportů s větším rizikem úrazu uší. Poslední kontrola bývá asi 3 měsíce po výkonu, kdy je provedena závěrečná fotodokumentace výsledného stavu.

Komplikace

Ke každému většímu či menšímu chirurgickému výkonu náleží nejrůznější množství možných komplikací. Přestože komplikace jsou v této době za současných velmi přísných opatření a šetrné operační techniky minimalizovány, je nutné na ně pacienta vždy předem upozornit, případně vyvrátit jeho obavy a prodiskutovat možné alternativy. 

Mezi nejčastejší komplikace patří výraznější pooperační otoky, hematomy (modřiny a podlitiny), lokální krvácení, prodloužené hojení až rozpad či infekce rány. V krajních případech je nutnost provedení akutní revize s nalezením zdroje krvácení a jeho zastaveném eventuelně vypuštěním hematomu a nasazení antibiotik nitrožilně za hospitalizace k zabránění infekce chrupavky.  Současně také může vzniknout otlak a proleženina s obnažením churpavky, v tomto případě se lokálně aplikují ATB masti a vyčkává se do úplného zhojení. Pokud k zhojení nedojde, je zapotřebí korekční operace. Dalšími možnými komplikacemi mohu být nevzhledně vypadající jizvy v případě abnornálního hojení rány a patologického jizvení. V případě otoplastiky se vzácně objevují úproné výrazné keloidní jizvy, jejichž léčba je velmi svízelná a mají často tendenci recidivovat i přes opakovanou terapii lokálně injekčně aplikovanými kortikoidy, ošetření laserem či excizemi. Možná je též i alergická reakce na lokální anestetikum, šicí materiál, náplasti a desinfekci s různými kožními projevy či puchýřky. Současně také mohou po každé operaci nastat situace, kdy dojde po zákroku k celkovému zhoršení stavu pacienta ve smyslu progrese původních onemocnění.

V neposlední řadě může v rámci jakéhokoliv výkonu plastické estetické chirurgie dojít k něžádocí výrazné asymetrii a nenaplnění cílového očekávání pacienta o výsledném tvaru. Proto lékař který bude pacienta operovat, by měl vést prvotní konzultaci, být schopen zodopvědět veškeré dotazy a být k dispozici v případně pooperačních komplikací a zajistit nádledné odstranění stehů a zhodnotit výsledný stav a finální spokojenost pacienta, případně naplánovat doplňující koreční výkon.