Péče o jizvy

Úvod do problematiky

Jakýkoliv chirurgický zákrok na kůži vede k tvrobě jizev. Jedná se o přirozený reparační proces tkání, které se hojí ať již primárně nebo sekundárně jizevnatou tkání. V oboru plastické chirurgie je kladen důraz na zásady fyziologického operování, správou adaptaci okrajů rány bez napětí, vedení řezů v liniích přirozené štepitelnosti kůže, použití adekvárního šicího materiálu, nehmoždění a ischemizaci okrajů rány a další medoty, se snahou zajistit výslednou minimálně viditelnou jizvu. Nicméně i přes veškerou snahu, může dojít k patologickému hojení rány na podkladě infekce, špatné péče o jizvu nebo vlastností imunitního systému daného jedince, kterému se nedá velmi zabránit.

Proces hojení a tvorby jizvy je složitý komplexní proces kdy do místa porušené kůže pronikají zánětlivé elementy ať již krevní destičky, leukocyty, fibrocyty, ale také řada rekulačních faktorů, které řídí následný proliferační proces přestavby, kterému dominuje tvorba nezralých kolagenních vláken typu III, který je v závěrečné fázi remodelace postupně nahrazován definitivním kolagenem typu I. Celý proces musí být vyvážený se smyslu syntézy a současné degradace kolagenu a ústupu zánětlivých procesů, pokud je tako rovnováha narušena například infektem nebo jiným patologickým procestem včetně alergické reakce na šicí materiál, může nastat převažování zánětlivé fáze a proliferační s tvorbou hypertrofických a keloidních jizev.

Jizvy

Existují 3 základní typy patologicého jizvení:

Hypertrofické (hyperplastické) – nejčastější typ patologického jizvení, typické především pro mladší jedince (více u žen a jedince tmavší pigmentované pleti), tyto jizvy nepřesahují rozsah původní rány, jizva je roztažená, mírně prominující, většinou zpočátku červená a postupně bledne. Hlavní lokalizace tvorby hypertrofických jizev jsou hrudník, záda a končetiny, oproti keloidu má větší tendenci regrese (zmenšení a zlepšení vzhledu), tvoří se v časných fázích po zákroku a má menší riziko recidivy.
Keloidní – většinou vzniká u jedinců s genetickou zátěží (autosomálně dominantní typ dědičnosti), ale jasná příčina není známa, výrazně přesahuje rozsah původní rány a šíří se do okolí, jedná se o zbytnělou růžovofialovou jizvu, která má tendenci svědit, dráždit až bolet. Tvoří se většinou na horní polovině trupu, dekoltu a uších, často až s odstupem několika měsíců po zákroku, má velký sklonen k recidivám a její terapie je obtížná.
Hypotrofické (atrofické) – opak hypertrofické jizvy, v tomto případě se tvoří prohlubeň, která má obvykle stejnou nebo světlejší barvu než okolní kůže, většinou vzniká na podkladě sekundárního hojení, tedy když z jakéhokoliv důvodu dojde k rozpadu jizvy a rána se hojí novotnorbou granulačn tkáně z okrajů defektu, je často přítomá u jizev po akné nebo neštovicích, po provedené resutuře (vyříznutí a opětovné sešití) nemívá tendenci recidivovat.

Průběh chirurgického zákroku

Dle rozsahu primární chirurgické rány a lokalizaci je volen optimální postup chirurgického řezu nebo sutury, lokální nebo celkové anestezie a použití vhodného šicího materiálu. V zásedě je mírně odlišný přístup k akutním poúrazovým ranám a k plánovaným chirurgickým incizím či excizím, nicméně základní principy jsou v každém případě fyziologické operování, které nehmožní a neischemizuje okraje rány, přísné zásady asepse a antisepse, desinfekce operačního pole, pokud možno zachování linií štěpitelnosti kůže při plánovaná incize/excize, napětí sutury snížit mobilizací okrajů kůže, v případě velkého tahu je nutné použití místního posunu, lalokových plastik, eventuelně zvážit kožní transplantát, dále je nutná přesná adaptace okrajů rány, důsledné stavění krvácení, případné zavedení drainů a komprese a současná redukce tvorby kaps a mrtvého prostoru v podkoží užitím vnitřních vstřebatelných stehů.

Dle lokality se používá různá síla a typ vláken stehů (pletená, monofilní). Obecně plastí, že do oblasti podkoží a sliznic se používají pletená vstřebatelná vlákna, která se nemusí odstraňovat. Na kůži se z větší části používají nevstřebatelné stehy, které se po určité době odstraňují – v obličeji za 4-8 dní, na jiných místech opetimálně 8-10 dnů, v místech silnější kůže a více tahově namáhané až po 14 – 21 dnech. Aternativou je použití kovových kožních svorek, tkáňového lepidla a nebo v případě menších ran, které nejsou pod tahem pouze tapingu (Steristripy), což je povrchové zalepení rány po sblížení okrajů. Tyto medody jsou čistě indidviduální a závisí mino jiné na dlouhodobých zkušenostech a možnostech daného pracoviště. Důležitou fází je i závěrečné krytí rány, které by mělo být vždy překryté sterilním obvazovým materiálem, případně přímo na steh nalepeným tapem, který napomáhá minimalizovat tah na okraje rány, u složitějších ran je metodou volby vlhké krytí za užití desinfekčních mastných krémů. Doporučováno je udřovat ránu v suchu a čistotě až do vynětí stehů, převazy a sprcha jsou možné většinou až po několika dnech (2-3).

Pooperační péče

Konečná remodelační fáze vyzrávání jizvy je tou nejdelší – dochází k zmenšování, blednutí a měknutí. Tento proces trvá několik měsíců až zpravidla jeden rok, kdy je možné hodnotit jizvu jako vyzrálou, tedy definitivní, nicméně někdy může dojít ke změně viditelnosti jizvy až po několika letech. Proto veškeré aktivní snahy o vlastní ovlivnění vzhledu jizvy různými matodami jako jsou tlakové masáže a silikonové náplasti nebo gely jsou účinné po tuto dobu, posléze již nemají větší vliv a je možné přistoupit k dalším alternativním metodám v případě nevzhledné hypetrofické, keloidní nebo atrofické jizvy. Nedoporučuje se provádět případné reexcize či chirurgické zákroky do doby plně zhojené a vyzrálé jizvy pro vysoké riziko recidivy.

Promazávání mastným krémem – udržování jizvy vláčné a jemné je jedním základních faktorů optimálního hojení, toto se doporučuje několiktát denně (2-3x) po dobu několika týdnů až měsíců od odstranění stehů. Příliš nezáleží na volbě mastného krému, s výhodou bývají masti na přírodní bázi s vyšším obsahem mastného krému (vazelíny) než vody, neparfémované bez příměsi alkoholu, ale ideální je i nesolené sádlo, dále se doporučují například – Indulona (modrá, červená), Bepanthen, Kalciová mast, Infadolan, měsíčková mast, Dermazulen a celá další řada. Na trhu se nyní objevují další preparáty, které bývají v různém cenovém rozmezí např. Contratubex a různé oleje, jejichž výrazný účinek nebyl jednoznačně klinicky prokázán.

Tlakové masáže – velmi efektivní postup, který napomáhá a zkracuje fázi vyzrávání jizvy a působí preventivně proti tvorbě patologických jizvení. Provádí se bodovým tlakem bříška prstu na jizvu a postuným posunem v průběhu celé jizvy. Tlak by měl být intenzivní až do mírné bolesti jizvy a optimální tlak se pozná zblednutím nehrového lůžka (odkrvením). Jednotlivý bodový tak by měl být po dobu 20-30 sekund i déle a opakování několikrát denně – ideálně alespoň 5x po dobu 10 minut. S tlakovými masážemi je vhodné začít cca 1-2 týdny po odstranění stehů, kdy je již jizva dostatečně pevná. Po jizvě jinak nepřejížníme a netřeme jí, v určitých místech (například na nose, prstu) je možné adekvátní tlak provádět stlačením jizvy mezi palec a ukazovák. Účinek tkalových masáží má smysl zpravidla v průběhu prvních 3 měsíců. Principem je odkrvení a žádoucí ischemizace jizvy a tím omezení nadměrných zánětlivých procesů s nadprodukcí kolagenu (vaziva). Existují speciální tlakové pásky (náušniče), které se aplikují na oblasti uší v případě rizika tvorby keloidních jizev a soušasně jsou k dispozici tlakové návleky s UV ochranou na oblasti větších ploch jako jsou končetiny, které se používají u jizev po popálení nebo po krytí defektu kožním transplantátem.

Silikonové gely a náplasti – na rozdíl od různých zázračných krémů byl prokázán účinek silikonových náplastí (Silitape, Mepiform…) a gelů na jivy (Dermatrix, NewGel, Strataderm/Stratamed, Xeraderm…) , přestože mechanismus není úplně přesně znám. Jsou doporučovány zejména preventivně u pacientů s predispozicí k tvorbě hypertrofických jizev, nebo na místech viditelných hlavně v obličeji u mladších pacientů. Náplasti se aplikují hned po odstranění stehů a na jizvě se ponechávají zpočátku i 24 hod denně, po určité době jen přes noc. Je možné je odstranit na osobní hygienu a opět nalepit, účinek náplastí a gelů by měl být obdobný. Nevýhodou je vyšší pořizovací cena a proto se jejich doporučení nechává na zvážení a finančních možnostech pacienta.

Ochrana před sluncem, teplotními výkyvy a mechanickým drážděním – velmi důležitá je ochrana jizvy před slunečním zářením, zejména v oblasti obličeje. Sluneční záření totiž způsobuje dráždění jizvy, její překrvení, zčervenání a zvýšené koncentraci melanocytů (pigmentových buněk), vedoucí její hyperpigmentaci – nežádoucímu tmavému zbarvení jizev. Doporučuje se proto minimálně 3 měsíce, optimálně ale v průběhu celého prvního roku nevystatovovat jizvy přímému slunci. Možností jak tomuto zamezit je používání slunečního krému nebo make-up s ochranným faktorem SPF + 50, nebo jednoduše místa krýt náplastí nebo oděvem s UV ochranou. Je dobré zvážit, zda-li provádět větší kosmetický výkon nebo plánované excize znamének v letním období, pro výrazné omezení slunění a zpočátku i koupání s namáčením rány. Dráždivým mechanismem na jizvu a její patologické hojení působí i větší změny teplot, vystavování mrazu a dráždění například oděvem.

Alternativní terapeutické metody

Reexcize jizvy, Z-plastika, kožní transplantát – v případě hypertrofických nebo keloidních jizev se zpravidla jedná o poslední možnou modalitu, protože stále přetrvává riziko recidivy (50-100%) a v případě keloidních jizev dokonce zhoršení původního rozsahu a nálezu. Ovšev v určitých případech, kdy se jizva například zhojila kosmeticky neoptimálně na podkladě sekundárního hojení po úrazu, nebo došlo k infekci jizvy nebo dehiscenci – rozpodu v pooperačním průběhu, případně vyniku jizevnatých kontraktur, se jedný o primární metodu volby. Více v kapitole korekce jizev.

Kortikoterapie – jedná se o lokální aplikaci hormonálního přípravdu (Depomedrol, Diprophos), které se užívají lokálně topicky (ve formě krémů), injekčně i systémově (prášky) při léčbě různých poruch imunity, především pro své protizánětlivé účinky v případě patologicky zvýšené zánětlivé (imunitní) reakce organismu. Nejefektnější je injekční aplikace přímo do jizvy v několika dávkách (3-6) v rozestupu 3-5 týdnů. Aplikace by měla být prováděna u čerstvých jizev a výsledkem bývá zastavení nadměrné produkce kolagenu, změknutí a oploštění jizvy.

Biostimulační laser – působí pozitivně na urychlení hojení rány, vyhlazení jizev a regulaci tvorby kolagenu a výměny buněk, jedá se o nebolestivou metodu, kterou je nutné několikrát opakovat v rozmezí 2-3 týdnů.

Frakční laser – jedná se v podstatě o termické popálení vystouplých jizev a jejich oploštění. Současně působí destrukci kapilár v jizvě a tím snižuje nadprodukci kolagenu a redukci erytému (začervenání) jizvy.

Radioterapie, fotodynamická léčba, karboxyterapie, kryoterapie, interferony, cytostatika – 5-floruracil, bleomycin, imunomodulátory – Imiquimod a rekombinantní TGF-β3 a další – princip je obdobný u všech uvedených metod. Nejčastěji působí destrukci drobných kapilár a ovlivnění lokální zánětlivé terapie, nebo jsou schopné přímé stimulace a modulace zánětlivého procesu. Všchny tyto výše uvedené terapeutické postupy patří do rukou zkušených korektivních dermatologů.