Rekonstrukce prsu
V posledních letech stále přibývá pacientek, které prodělaly onkologické onemocnění prsu, nebo mají vysokou genetickou zátěž (BRCA 1,2 a další) , že onemocní rakovinou prsu. Přestože incidence rakoviny prsu stále vzrůstá, mortalita (úmrtnost) nadále klesá, což je dáno mimo jiné i časnou diagnostikou a samovyšetřováním prsů spolu s medializací tohoto častého onemocnění. Odstranění prsu postiženého rakovinným procesem, případně preventivní odstranění vyhledem ke genetické predispozici a rodinné anamnéze rakoviny prsu je většinou v rukou všeobecného chirurgia nebo lépe onkochirurga se zaměřením na operaci psrů. Rozsah chirurgikého zákroku a typ vhodného výkonu by měl být stanoven individuálně na podkladě konkrétního typu rakoviny, rozsahu a stadiu onemocnění (tzv. staging) a dlaších přidružených faktorech. Optimální postup by měl být pro každou pacientku zvolen ideálně komplexním týmem lékařů, který tvoří onkolog, chirurg a plastický chirurg, případně mamolog. Celý proces plánování terapie a jednotlivých kroků od stanovení diagnózy je velice psychologicky náročný a zpracování četných nových informací je pro pacientku a její rodinu často složitý, proto je na místě se v případě rekonstrukčního výkonu opakovaně ptát lékaře a případně absolvovat více než jednu konzultaci s plastickým chirurgem, aby finální výsledek byl pro pacientku co možná nejvhodnější. Pro představu jsou uvedeny základní postupy chirurgického řešení rakoviny prsu.
- Mastektomie – ablace prsů
Je nejradikálnější kompletní odstranění mléčné žlázy včetně kožního krytu nad žlázou spolu s dvorcem a bradavkou. Výsledek je kompletní odstranění prsu a větší jizva na hudníku. Podle množství ponechané tkáně, vrstvy podkoží a kvality kůže je následně zvolen optimální rekonstrukční výkon. Jedná se o nejrosáhlejší výkon většinou indikovaný u pokročilejších a rozsáhlejších nálezů onkologického onemocnění, ale setkáváme se s ním také u lehčích forem s vysokým rizikem na doporučení onkologa, či na žádost samotné pacientky, která se značně obává možnosti recidivy (navrácení) onemocnění. Nejčastějšími typy rekonstrukčních výkonů jsou následně volný nebo stopkovaný lalokem nebo v kombinaci s implantátem po předchozím zvětšení kožního krytu např. exapndérem nebo TDL lalokem a občas také nutnosti doplnění podkožního tuku lipograftingem a uvolnění jizvy lpící k hrudní stěně. Alternativní možností je postupné doplňování objemu prsu vlastním tukem.
- Segmentální/ parciální mastektomie (lumpektomie)
Je nejméně rozsáhlý výkon, kdy se odstraní jen ložisko nádoru nebo různě velká část prsu, případně kvadrant, ve kterém se nachází ložisko tumoru s určeným bezpečnostním lemem okolní tkáně. Tento výkon je volbou pouze u méně agresivních ohraničených forem tumoru, případně benigních nálezů, či jako histologická verifikace provedené probatorní biopsie. Jizva většinou bývá menší a často ani rekonstrukce prsu není nutná, protože se prs tvarově ani objemově výrazněji nemění. V případě potřeby je možné doplnit chybějící objem lipotransferem vlastního tuku do dané oblasti nebo méně častěji provést modelační symetrizační operaci prsů.
- Subkutánní mastektomie (subcutaneous mastectomy – SCM)
V poslední době stále častěji prováděný výkon, při kterém se odstraňuje pouze mléčná žláza se zachováním kůže a tenké vrstvy podkoží, přičemž dvorec a bradavka může být podle povahy nádoru ponechána. Řez je většinou veden z podprsní rýhy nebo okolí dvorce a výsledná jizva je tedy málo patrná. Tento výkon je v současné době nejvíce indikován v případě profylaktických mastektomií v případě zjištěné genetické mutace a rodinné anamnézy. Volbou rekonstrukce je primární vložení implantátu v jedné době, které má ale vyšší riziko komplikací, nebo odloženě po zhojení tkáně případně po primárním vložení expandéru, postupným zvětšováním objemu a následně výměně za implantát.
- Kůži šetřící mastektomie (skin sparing mastectomy – SSM)
Při tomto zákroku je odstraněna celá mléčná žláza s badavkou i dvorcem a je zachováno maximum kožního krytu pro snažší rekonstukci. Tento typ výkonu je v dnešní době upřednostňovám oproti totální mastektomii, protože přináší výraznělepší estetické výsledky následné rekonstukce. Je možné jej provést formou klasické modelace prsu s kompletním odstaněním žlázy. Může být indikována u většiny onkologických operací prsu. Rekontrukce je poté nejčastěji za užití implantátu, většinou jako dvouetapového výkonu.
- Rekonstrukce silikonovým implantátem/ expandérem
Rekonstukce za použití silikonové prsní protézy je standardním postupem převážné většiny rekonstukčních operací prsu. Jedná se o obdobu kosmetické augmentace prsů (viz.augmentace) s tím rozdílem, že chirurgický přístup k vložení implantátu je nejčastěji z místa původní jizvy po odstranění prsu, nevzniká tedy žádná další jizva. Nevýhodou oproti klasické augmentaci je většinou nedostatek kvalitního kožního krytu a dosti silné vrstvy podkoží, často v zajizveném terénu po předchozí operaci a poškozené nekvalitní kůže vlivem případné radioterapie (ozařování prsu). V některých případech je možné provedení rekonstrukce implantátem během jednoho výkonu bezprostředně po odstranění prsní žlázy například v případě subkutánní mastektomie nebo kůži šetřící mastektomie. Nevýhodou je vyšší riziko komplikací se smyslu krvácení, problematického hojení někdy až nekrózy (odumření) části kůže nebo častěji dvroce v krajním případě až s obnažením implantátu a jeho nutností jej odstranit. V případě, kdy se po primárním výkou z nejrůznějších důvodů obáváme těchto komplikací, je možné provedení rekonstrukce implantátem jednoduše odloženě v druhé době, nebo za užití takzvaných expandérů (viz.tkáňový expandér), které primárně expandují kůži a vytvoří kapsu pro následné bezpečné vložení samotného implantátu. Nejčastější indikací použití tkáňového expandéru je nedostatek kůže poskytující dostatečný kryt pro přímé vložení silikonového implantátu o určitém objemu a vytvoření tak v jedné době prs s odpovídající velikostí vzhledem k druhostrannému prsu v případě jednostranné ablace. Stejný princip platí samozřejmě i u ablace oboustranné, kdy pro radikalitu samotného onkologického výkonu je nedostatek kožního krytu. Výhodou tkáňových expandérů je možnost postupného doplňování objemu tekutinou k docílení konkrétní velikosti rekonstruovaného prsu a následnou výměnou za trvalý prsní implantát podobné velikosti či objemu. Princip tkáňové expanze vychází ze základních poznatků fyziologie a biomechaniky kůže, která má díky svým stavebním složkám kolagenu a elastinu schopnost expanze, tedy roztahování se vlivem určitých faktorů. Tkáňová expanze je zajištěna vložením dutého implantátu z elastického antialergenního silikonu opatřeného chlopní s možností postupného doplňování objemu tekutinou způsobí přizpůsobení se okolní kůže a jejímu natažení a zvětšení své plochy. Tímto způsobem jsme schopni dosáhnout vytvoření dostatečného kožního krytu pro následný silikonový prsní implantát. V praxi to funguje jednoduše tak, že je po odstranění prsu vložen pod kůži nebo pod velký prsní sval (m.pectoralis major) tkáňový expander ve formě prázdného balónku, který je zpočátku naplněn jen malým množstvím tekutiny a následně je v pravidelných intervalech doplňován fyziologickým roztokem po dobu několika týdnů nebo měsíců (zpravidla okolo 2-3 měsíců). Samotný proces doplňování expanderu je velmi jednoduchý a obnáší doplňování určitého množství fyziologického roztoku injekční stříkačkou na předem definované místo, kde se pod kůží nachází chlopeň hadičkou propojená s expanderem. Tento proces je možné provádět buď ambulantně (například jednou týdně) nebo se může po dostatečné edukaci doplňování provádět samotná pacientka v pohodlí domova. Ve chvíli, kdy je dosaženo potřebného objemu, následuje druhý výkon, kdy je provizorní expandér během dalšího zákroku vyjmut a vyměněn za finální silikonový implantát.
- Rekonstrukce vlastním tukem
Je idální volbou pro pacientky po předchozí parciální či totální mastektomii nebo kůži šetřící mastektomii, které dávají přednost spíše méně zatěžujícím výkonům a přejí si využití pouze vlastích tkání. Principem je jako u klasické liposukce odsátí tuku z míst, kde je ho nadbytek – nejšastěji oblast břicha, boků, vnitřní strany stehen, hýždí, jeho zpracování a následná aplikace tenkými kanylami do oblasti odstraněného prsu. Výsledkem jsou jen minimální jizvičky v místě odběru tuku a jeho aplikace. Vzhledem k tomu, že jen určitý objem, který může být během jednoho výkonu aplikován (většinou max. 250 ml na jeden prs) a počítá se s přirozenou resorbcí (vstřebáním) – 30- 50 % některé studie uvádá až 70%, je nutné výkon několikrát opakovat – podle požadované velikosti až 6x a nelze jím vytvořit opravdu objemné poprsí. Nevýhodou tedy je, že pro dosažení většího objemu je nutné výkon několikrát opakovat, což obnáší opakované celkové narkózy a jednodenní hospitalizace. Nespornou výkodou je využití pouze vlastní tkáně mnohdy s přirozenějším výsledkem a mensím mnžstvím komlikací než při použití prsních implantátů či složité rekonstrukce s delší hospitalizací opototi výkonům s použitím laloků. Tento výkon je vhodný u primárně spíše měnších prsů a nebo jako doplnění objemu před vložením implantátu u radikálních onkologických opercí, kde zůstává jen tenký kožní kryt s minimální podkožní tukovou vrstvou.
- Rekonstrukce stopkovaným lalokem – MLD, TDL
Laloková plastika představuje vrchol plastické rekonstrukční chirurgie. Jedná se o přenos vlastních tkání z jednoho místa na druhé. Pokud hovoříme o laloku, je tím myšlen nejčastěji přenos kůže, podkožní, někdy i svalu nebo jiných tkání jako celku, podmínkou je vlastní cévní zásobení laloku, aby se mohl na vzdáleném místě plně přihojit. V případě stopkovaného laloku se vypreparuje hlavní kmen předem definovaných cév (jako stopka laloku), lalok je uvolněn ze svého místa a mobilizován do místa nového, které bývá v dostatečné vzdálenosti a rotaci, aby stopka zůstala nepoškozena a mohla cévně zásobit lalok minimálně do doby, než se vytvoří z nového okolí vlastní výživa laloku. MLD – neboli musculus latissimus dorsi lalok je nejčastěji využívaný svalový stopkovaný lalok pro rekonstrukci prsu. Výkon je indikován zpravidla u totálních nebo kůži šetřících mastektomíí, kdy pacientka dává přednost rekonstrukci prsu vlastní tkání a současně nemá dostatek nadbytečné tkáně v oblasti břicha, nebo jsou v této lokalitě problematické jizvy po někdy i četných chirurgických operacích. MLD lalok využívá části vypreparovaného širokého zádového svalu, včetně cévního kmene zásobujícího tento lalok, který se nachází v axile (oblast podpažní) a je násedně mobilizován do svého nového místa na hrudníku, kde je vytnuta původní jizva po operaci prsu a kůže v okolí je uvolněna, aby bylo dosaženo dobrého uložení laloku a plynulého přechodu. Po přesunu na hrudník se ještě lalok modeluje a upraví, aby tvarově a objemově co nejvíce kopíroval druhý prs. Výsledná jizva na hrudníku má pak tvar čočky. Lalok je primárně použit v mírném nadbytku, protože má tendenci časem trochu atrofovat (zmenšit se) a vlivem gravitace mírně poklesnout a tím následně vytváří přirozenou konturu prsa. Výsledná jizva na zádech po odběru laloku je většinou v místě, kde se schová za pásek od podprsenky, aby byla co nejvíce skryta ve spodním prádle nebo v plavkách. MLD je pomocný sval zvednání a zapažování paže a pokud není pacientka profesionální plavec nebo vzpěrač, tak není téměř schopna zaznamenat oslabení funkce chybějícího širokého zádového stavu. Tento výkon se dá provést též oboustraně například u oboustranné ablace u profylaktického výkonu, lze ho také kombinovat s uložením implantátu pod lalok v případě, kdy je zachovaný druhostranný prs větší a samotný lalok není schopný poskytnou dostatek tkáně k zajištění stranové symetrie.
TDL – neboli thoracodorsal artery lalok je obdoba předchozího v obdobné lokalizaci, s tím rozdílem, že neobsahuje sval, ale jen kůži a podkoží a je vyživován perforátorem (boční větví) z hlavního kmene thorakodorsální arterie, která je kompelně preparována v případě MLD. Tento výkon je oproti předchozímu vhodný tam, kde je nutné doplnit kůži a podkoží u mastektomií s následnou rekonstrukcí implantátem.
- Rekonstrukce volným lalokem – DIEP/ TRAM/ mini-TRAM
Princip je obdobný s předchozím s tím rozdílem, že se jedná o přenos laloku ze vzdáleného místa a pro napojení vyživujících cév je nutné provést mikrochirurgickou suturu. Tento výkon je náročenější jak pro operatéra, tak pro následnou rekonvalescenci pacientky, nicméně výsledek bývá velmi přirozený a trvalý. Jednotlivé laloky se nezývají podle anatomických struktur, které je definují. Nejčastějšími laloky jsou DIEP (deep inferior epigastric perfortor lalok), který je zvednut na arteria epigastrica inferior nebo jejích větvích, TRAM (transver rectus abdominis lalok), který je analogický předchozímu s tím rozdílem, že obsahuje i část přímého břišního svalu, kterým prostupuje cévní svazek, mini TRAM je jeho obdoba, jen je součástní jen malý okrsek s cévou. Proces operace spočívá v odběru laloku nejčastěji v oblasti břicha, kdy se provede řez a mobilizace břišní stěny obdobná jako u abdominoplastiky, kdy je výsledná jizva v oblasti podřišku a lze jí skýt kalhotkami. V případě odběru laloku i se svalovou komponentou je často nutné řešit výsledný defekt sešitím svalů a použitím speciální nevstřevatelné síťky na zpevnění břišní stěny, aby se minimalizovalo riziko břišní kýly. Současně se na hrudníku vytne původní jizva po onkologické operaci prsu, mobilizují se okolní tkáně a vypreprarují se příjmové cévy v oblasti těsně vedle hrudní kosti na které se následně našijí mikrochirurgickou technikou pod mikroskopem cévy (2 – 3) daného laloku, které mají v průměru několik milimetrů. Konečně je lalok usazen a zmodelován do podoby druhostranného prsu, zákrok lze ale též provádět oboustranně. Výkon trvá několik hodin a často na něm pracuje více operačních týmů. Po operaci je nutná několikadenní monitorace pacientky i laloku na jednotce intenzivní péče, kdy se mimo jiné v pravidelných intervalech sleduje a hodnotí prokrvení laloku a v případě pochybností je nutné beyprostředně zrevidovat na sále sešitou mikrochirurgickou anastomózu. V průběhu operačního výkonu i po něm jsou podávána antibiotika a léky zajišťující ředění krve ve vyšší dávce, aby zajistily dobré prokrvení laloku a minimalizovaly vznik trombózy anastomózy (uzávěr cévy krevní sraženinou), současně jsou podávány léky proti bolesti a infúzní terapie cestou centrálního žilního katetru. V dalším pooperačním průběhu platí pravidla pro oblast břicha jako u klasické abdominuplastiky (viz abdominoplastika) a tedy zejména šetření břišní stěny a užívání břišního pásu v tomto případě minimálně 3 měsíce. Co se nového prsu týče, po týdnu by měla být jistá viabilita laloku a jeho dostatečně silné krevní zásobení, pozdní komplikace jsou spíše vzácné. Existuje ještě několik dalších méně používaných volných laloků užívaných k rekonstrukci prsů, jejich využití je přísně indiviuální SIEP, ALT, TUG a další. Celková doba hospitalizace je po takovémto výkonu mezi 10-14 dny. Doba pracovní neschopnosti je minimálně 6 týdnů a plná fyzická zátěž je povolena až po 3 měsích od operace.
Rekonstrukce dvorce a bradavky
V případě, kdy je z onkologického hlediska provedena mastektomie, nebo v případě subkutánní mastektomie je doporučeno soušasné odstranění dvorce i bradavky je možnost na přání pacientky provést následnou rekonstrukci tohoto areolo-mammilárního komplexu (AMK). Možností je několik. První varianta je možná pouze u některých výkonů, jako je například subkutánní mastektomie s okamžitou rekonstukcí implantátem. Spočívá v odstranění rizikové bradavky a odběru původního pigmentovaného dvorce jako tenkého kožního transplantátu a jeho našití zpět na nově vytvořené optimální místo na prsu a vytvoření nové bradavky pomocí speciálních drobných místních kožních lalůčků (nejčastěji tzv. star flap). Další možností je obdobný postup, většinou u odložených rekonstrukcí, jen odběr vhodného kožního transplantátu je z jiného místa na těle – například oblast třísel, nebo místa původních jizev. Bradavka se následně vytvoří stejným postupem. Třetí možností je nechat si dvorec a bradavku vytetovat 3-D efektem, která vizuelně vypadá velmi dobře, ale nezajistí hmatný efekt. Poslední modalitou je možnost zkombinovat metody přenosu dvorce s vytvořením bradavky a tetováží, což přináší esteticky nejlepší výsledek. Je nutné počítat s faktem, že bradavka a dvorec již nikdy nebudou citlivé, ale jen jako estetický prvek rekontruovaného prsu. Nejběžnější a nejdoporučovanější postup je rekonstrukce prsního dvorce a bradavky odloženě v druhé době po primární rekonstrukci prsu. Důvodem je problematické hojení pro narušené cévní zásobení tenkého kožního krytu v rámci primární operace s možností jeho nekrózy (odumření) a v přpadě použití implantátu i jeho možné ohrožení. Současně se doporučuje, aby se tkáně kompletně zhojily a nově vytvořené prsy se usadily do své výsledné podoby a tvaru, aby bylo možné je co nejbezpečněji a nejsymetričtěji doplnit o zrekontruovaný AMK. Často se tedy jedná o závěrečnou fázi rekontrukce prsu, která se provádí v celkvé nebo i lokální anestezii.
Druhostranný prs
Za předpokladu, že se nejedná o preventivní ostranění prsních žláz z obou prsů, vzniká po jednostranném onkochirurgickém zákroku prsu postiženého nádorem asymetrie prsů, což je pro pacientku stejně psychicky náročné jako při oboustranné ztrátě prsů. Často je asymetrie tak výrazná, že ani vhodná epitéza nemusí řešit tak velký objemový rozdíl, vznikají i další funkční problémy jako je zvýšené jednostranné zatěřování krční páteře a vertebrogenní obtíže. Je několik způsobů, jak tento problém řešit. V případě vyššího genetického rizika a rodinné záteže je možné provést obdobný druhostranný výkon jako na straně kde byl tumor a následně provést oboustrannou rekonstukci. Další možností je na podkladě schválení výkonu revizním lékařem provést modelaci prsu, aby velikostně odpovídalo zrekonstruovanému prsu. V případě, že neexistuje zdravotní indikace k provedení symetrizačního výkonu, zejména protože onkologické riziko je malé nebo žádné a současně druhostranný zdravý prs není výrazně větší, je možné provést symetrizační modelační operaci v režimu samoplátce jako v případě estetické operace.
Očekávaný výsledek
V případě velice citlivého tématu, kterým onemocnění prsu jako ženského symbolu bezpochyby je, je důležité si uvědomit nejzásadnější a podstatnou skutečnost, že pacientka primárně zvítězila nad nádorovým onemocněním, nebo minimalizovala riziko jeho vzniku u preventivních výkonů. Samotná rekonstrukce prsů je až druhotná a i přes veškerý psychologický aspekt spíše estetická záležitost. Proto nemohou být vždy splněny požadavky pacientky a ani očekávaný výsledek nebude nikdy srovnatelný s prsy původními nebo dokonce s kosmetickou operací prsů při použití implantátů. Chirurg musí pracovat s tkáněmi a jejich kvalitou jakou má k dispozici a není v jeho silách zajistit dokonale symetrická prsa bez viditelných jizev. Hlavní podstatou rekonstukčního výkonu je vytvořit nový prs v místě kde chybí, případně zmodelovat druhostranný prs a ovlivnit tak často výraznou stranovou asymetrii. Pro pacientku zpravidla nastává veliká psychická úleva, kdy má na závěr svého boje s rakovinou opět vytvořený dekot, může nosti spodní prádlo a plavky bez nutnosti používat doživoatně umělou prsní epitézu.
Pooperační péče
Následná pooperační péče spočívá ve specifickém režimu upřesněném operatérem dle zvoleného výkonu a onkologických doporučení.
Komplikace
Rizika jsou zpravidla obecná a souvisí s každým operačním výkonem. V situaci prodělané nebo i dále probíhající onkologické léčby mohou být ovšem komplikace častější, protože každý chirurgický zákrok celkovou léčbou již tak oslabeného organismu je pro tělo náročný, proto je možné někdy s rekonstrukčním výkonem počkat s určitý odstupem po zvládnutí onkologické léčby a plného zhojení tkání. V rámci konzultace je nutné na možné kompliace pacientku upozornit a prodiskutovat možné alternativy a reálný očekávaný výsledek. Současně se jednotlivé komplikace mohou lišit dle konkrtétně provedeného rekonstrukčního výkonu.
Mezi nejčastejší komplikace patří zejména krvácení, infekce v ráně, větší pooperační otoky a hematomy (modřiny a podlitiny) a seromy (zvýšená tvorba tkáňového moku v dané lokalitě). Ke kontrole většího krvácení se zavádějí drény do podkoží a pokud nastane situace, že jsou v pooperačním průběhu větší odvody krve do drénů, prs je zvětšený a výrazně bolestivý, je nutné provést akutní operačí revizi na sále s nalezením zdroje krvácení a jeho zástavou. V případě větších ztrát krve je nutné podat krevní transfuzi. Infekci v ráně je předcházeno nitrožilně a posléze tabletkově podávanými antibiotiky v pooperačním průběhu. I přes to je raná infekce možná a její léčba je v pravidelných převazech se speciálními desinfekčními mastmi a prodlouženém podávání antibiotik. Dalšími komplikacemi může být částečná nekróza kůže, tedy odumření části kůže a podkoží častěji dvorce s bradavkou. Tyto drobné defekty se většinou během několika dní či týdnů pravidelných převazů kompletně dohojí. V krajním případě špatného hojení je nutná reoperace, v krajní situaci vyjmutí implantátu v případě jejich použití, nebo dokonce ztráta a kompletní odstranění laloku u lalokových plastik. Nicméně ve většině případů dochází ke kompletnímu zhojení a případná korekce je až součátí následných úprav jizev většinou již jen v lokální anestezii. Dalšími možnými komplikacemi mohu být nevzhledně vypadající jizvy v případě abnormálního hojení rány a patologického jizvení (hyperplazie vaziva) a zatuhnutí. Velmi důležitou a nedílnou součástí je proto péče o jizvy v pooperačním období. Současně může také dojít k asymetrii prsů či postavení dvorců, které je možné korigovat následnou operací s doporučeným odstupem alespoň šesti měsíců. Asi nejobávanější je riziko hluboké žilní trombózy se závažnou plicní embolií, proto se dodržuje časná vertikalizace, kompresní punčochy, aplikace nízkomolekulárního heparinu a někdy i doporučené vysazení hormonální antikoncepce spolu s zanecháním kouření. Možná je též i alergická reakce na šicí materiál, náplasti a desinfekci. Mimo výše uvedené komplikace mohou zejména u starších pacientů nastat situace, kdy dojde po zákroku k celkovému zhoršení zdravotního stavu pacienta ve smyslu progrese původních onemocnění.