Porušení kontinuity (celistvosti průběhu) šlachy bývá z naprosté většiny následkem úrazu. Jedním z najčastějších poranění jsou otevřené řezné, bodné, sečné a tržně zhmožděné rány způsobné pracovním úrazem, během domácích prací nebo sportovních činností, ale také pod vlivem alkoholu. Podstatně méně často vznikají na podkladě degenerativně změněných šlach ruptury patologické vlivem systémových onemocnění jako jsou například revmatická a metabolická onemocnění zejména v oblasti ruky nebo takzvané zavřené ruputy při působení extrémních sil a tahů na šlachu. Průkaz a samotné vyšetření je celkem jednoznačné, kdy pacient nemůže aktivně ohnout či natáhnou prst nebo určitou část končetiny. V nejednoznačných případech a u závažnějších komplexních úrazů se mimo samotné klinické vyšetření doplňují další zobrazovací metady jako je RTG, které umožní rozeznat současné postižení skeletu, ultazvukové vyšetření nebo velice senzitivní CT a MRI. V přpadě otevřených ran s poruchou kožního krytu, kde dle vyšetření předpokládáme porušení šlachového aparátu se v lokální, svodné nebo celkové narkóze, dle rozsahu zranění, věku pacienta a celkového stavu pacientka provádí nejčastěji takzvaná akutní a v určitých indikacích odložená revize. Revizí se rozumí důkladné prohlédnutí rány, kontrola a vizualizace důležitých anatomických struktur k jejichž poškození by mechanismem úrazu mohlo dojít, případné rozšíření rány a opravení příslušných poškozených struktur.
Terapie
- Rekonstrukce flexorů ruky (ohybačů prstů)
Nejčasteji dochází k poškození právě flexorů, což jsou šlachy probíhající ze svalových bříšek na předloktí přes zápěstí do dlaně a upínající se na články prstů. Je celkem 9 dlouhých šlach flexorů ruky rozlišujeme povrchové flexory (flexor digitorum superficialis) a hlubohé (flexor digitorum profundus) a dlouhý flexor palce (flexor pollicis longus). Existuje ještě řada dalších flexorů zápěstí a ruky, která napomáhá jak ohybů v zápěstí, tak prstů, jejich poranění bývají méně časté, ale jejich rekonstrukce je obdobná. Během základního vyšetření zjišťujeme mechanismus a anamnézu úrazu. Dále testujeme aktnivní a pasivní hybnost prstů ruky – povrchové flexory (FDS) se upínají na střední čkánek a pacient není schopný ohybu v základním kloubu prstu (MCP – metacarpophaleangeální kloub). Oproti tomu hluboké flexoru (FDP) se upínají na distální článek prstu a pacient při fixovaném středním článku není schopen ohnout poslední čkánek (DIP – distální interphalangeální kloub). Může dojít k porušení obou šlach současně s kompletní neschopností flexe prstů ruky.
Během otevřeného zranění se provede v lokální případně svodné anestezii nebo celkové narkóze revize rané plochy a vyhledají se oba konce šlachy (proximální a distální pahýl). Někdy může být obtížné najít oba konce šlachy, především konec blíže k předloktí, protože po úrazu často dochází k jeho stažení směrem ke svalovému bříšku na předloktí, proto je často nutné ránu rozšířit ne zcela výjímečně až na předloktí. Oba konce šlach se musí poté sblížit a sešít. Současně může nastat situace, především u starších úrazů, kdy je šlacha zkrácena natolik, že není možnost oba její konce sblížit a sešít a nebo za předpokladu, že během úrazu došlo ke ztrátě části šlachy. V těchto případech se oba konce vyhledají a jako mezičlánek se na oba konce našije takzvaná silikonová šlacha (rod), která zajištujě napětí šlach a jejich postuné přiblížení. Tato šlacha se zhruba po půl roce odstraní a konce šlach se analogickým způsobem k sobě přišijí během tohoto sekundárního výkonu. Alternativou může být případný odběr šlachového štěpu z jiné méně potřebné šlachy (např. šlacha musculus palmaris longus) a použije se v místě chybějící části šlachy. Existuje celá řada různých technik sešití šlachy a použitých materiálnů, které se neustále diskutují v odborné společnosti chirurgie ruky, jejich cíl je ale schodný a to vytvořit pevnou a odolnou suturu, která umožní volné klouzání šlachy a časnou rehabilitaci.
Tento výkon se nemusí vždy dělat zcela akutně, šlacha by se měla ošetřit a sešít do 24-48 hodin a u zavřených ruptur a starých úrazů a nerozpoznaných poranění šlach jako elektivní (plánovaný) výkon i s delším odstupem. Po výkonu může být do rány zaveden tenký kapilární drén, odvádějící přebytečnou krev, který je odstraněn při prvním převazu 1.-2. pooperační den.
Výsledná rána na kůži se zašije nevstřebatelným materiálem. Následně je nasazena sádrová dlaha. Pacient je většinou propuštěn po výkonu domů, případně následuje zpravidla jednodenní hospitalizace. Další kontrola bývá 1.-2. den po operaci a další převaz bývá někdy po týdnu nebo až 10.-14. dnech, kdy jsou odstraněny nevstřebatelné kožní stehy. Dlaha bývá zpravidla v různých modifikacích nasazena 3-6 týdnů. Při výkonu obnášející suturu šlach při akutním otevřeném úrazu je nutné zkontrolovat platnost očkování proti tetanu, které by nemělo být starší 10 let, případně v rámci primárního ošetření přeočkovat a pacientka zajistit antibiotiky.
- Rekonstrukce extenzorů ruky (natahovač prstů)
Poškození extenzorů, které probíhají na hřbetní straně ruky, jsou méně časté. Projeví se neschopností plného natažení prstů ruky. Jejich rekonstrukce probíhá obdobně jako v případě flexorů, s tím rozdílem, že během úrazu většinou nedochází k tak velkému zkratu šlachy a jejich sešití je tedy o něco snazší. Existuje navíc další specifické poranění extenzoru, které se nazývá kladívkový prst nebo mallet finger. Jedná se o zavřenou rupturu šlachy extenzoru v oblasti distálního (posledního) článku prstu ruky, kdy je typické mírné ohnutí posledného článku s neschopností jeho aktivního natažení. K tomuto poškození dozází nejčastěji při sportovních úrazech, kdy nadměrně vyvinutý tlak na poslední článek způsobí jeho odtržení přímo od kosti. V tomto případě se postupuje většinou konzervativně (nechirurgicky), kdy se nasadí speciální ortéza pouze na střední a distální článek udržující prst v hyperextenzi a takto zafixování distálního interphalangeálního kloubu po dobu 6-8 týdnů, aby došlo k dostatečnému projizvení a přihojení šlachy zpět ke kosti. Vždy by ale měl před zvolením tohoto postupu předcházet RTG snímek, který vyloučí případné odtržení úponu šlachy spolu s kostním fragmentem, protože v tomto případě se může postupovat i chirurgicky fixací kostního úlomku spolu se šlachou Krischnerovým drátkem nebo malým šroubkem k distálnímu článku pro lepší a efektnější zhojení. Další speciální variantou bývají spontánní zavřené ruptury degenerativně změnených oslabených šlach extenzorů, které lze rekonstruovat takzvanou šlachovou transpozicí jiné šlachy. Nejčastějším případem bývá transpozice šlachy extenzor indicis proprius, což je pomocná šlacha pro II.prs a lze jí obětovat bez funkční dopadu, pro rekonstruci extenzor pollicis longus (dlouhého nahatovače palce). Následně je vždy nasazena dlaha a plánována časná rehabilitace.
Očekávaný výsledek
Obnova funkce a hybnosti prstů a ruky.
Pooperační péče
Následná péče spočívá v několika převazech, odstraněním drénů, kontrola rány a prokrvení periferie. Mírné pooperační bolesti lze tlumit běžně dostupnými analgetiky, ruku lze chladit a jako prevence otoku je důležité její vyvyšování ideálně nošením na šátkovém závěsu v prvních dnech po zákroku. Rannou plochu je důležité mít dočasně zakrytou a udržovat jí v suchu a čistotě, aby se předcházelo infekčním komplikacím. V případě rekonstrukce šlach má nezbytnou funkci dlaha, která je nasazena ihned po operaci k počáteční absolutní fixaci sešité šlachy v poloze prstů ruky, kdy na šlachu působí minimální napětí. V dřívějších dobách byl trend absolutní imobilizace končetiny po dobu 4-6 týdnů, aby došlo k pevnému zhojení šlachy. Od tohoto postupu se v dnešní době ustupuje a doporučuje se časná rehabilitace, aby se zabránilo vytvoření nežádoucích srůstů v okolí sešité šlachy, zatuhnutí drobných kloubů ruky s nutností následné prodloužené rehabilitace a celkově zhoršeným pooperačním výsledkům co se funkčnosti prstu týče. Proto se zhruba po 1-2 týdnech, v určitých případech hned po rekonstrukci nasazuje speciálně zhotovená dynamická dlaha umožňující regulované pohyby šlach s cílem jejich klouzání jako prevence srůstů a zatuhnutí prstů, současně začíná postupné zatěžování šlachy a cílená rehabilitace optimálně pod vedením fyzioterapeuta. Obecně platí že efektivní dobře vedená rehabilitace je 50% úspěchu a výrazně zlepšuje funkční výsledky. Zhruba po 3-4 týdnech lze provádět aktivní pohyby a cvičení a po 5-6 týdlech zle odložit dlahu. Plné funkční zatížení a manuální práce je doporučena až po 3 měsících.
Komplikace
Mezi nejčastější komplikace patří pooperační krvácení z rány a tvorba hematomu (krevní sraženiny) v místě výkonu, tomuto stavu se předchází zavedením drobného kapilárníh drénu do rány, který odvádí přebytečnou krev. Dalšími komplikacemi může být infekce v ráně až její samotný rozpad a nutnost resutury nebo sekundárního hojení rány. Při dlouhortrvající imobilizaci (nasazení dlahy) a absence procvičování prstů může dojít k srůstům šlachy s okolními tkáněmi a zatuhnutí drobných kloubů prstů a ruky s nutností déletrvající rehabilitace. I přes dobrou rekonstrukci šlachy nelze očekávat, že její pevnost bude jako před úrazem, v určitých případech může dojít k sekundární ruptuře (prasknutí) zrekonstruované šlachy, což může být zapříčiněno brzkým zatížením ruky a prstů a nerespokováním režimových opatření, neadekvátní rehabilitací, nedostatečnou suturou nebo jejím selháním. V těchto případech nezbývá, než provést novou revizi a rekonstrukci dané šlachy. Během výkonu může také dojít velmi výjimečně k poškození okolních struktur zejména nervů, cév a samotných šlach s nutností jejich následné revize a rekonstrukce a tím prodlouření pooperační péče a pracovní neschopnosti. Mimo to může a dojít při nedostatečné revizi nebo nedůkladném primárním vyšetření poranění končetiny k přehlédnutí poranění šlachy, kosti a často i nervů s nutností další revize a rekonstukce příslušných struktur. Mezi pozdní komplikace může patřit vytvoření nevzhledné a bolestivé hypertrofické jizvy, přetrvávající otoky a bolestivost předloktí a ruky. Ve velmi malém procentu případů může v rámci jakékoli operace v oblasti ruky dojít k tzv. Sudekovu syndromu (atrofii, komplexní regionální bolestivý syndrom, algoneurodystrofický syndrom), což je málo časté onemocění nejasné etiologie, které se vyskytuje zejména u žen a léčba je velmi obtížná a svízelná. Projevuje se chronickou bolestí, přetrvávajícím otokem ruky, omezenou hybností ruky, poruchami prokrvení a citlivosti ruky, ale i řídnutím kostí.