Replantací rozumíme chirurgické zpětné připojení ztráty části těla úrazovým mechanismem. Jedná se buď o kompletní přerušení funkčních celků, poté hovoříme o amputaci, případně téměř úpné přerušení, kdy není zabezpečena dostatečná výživa daného orgánu a v tomto případě se jedná o subtotální amputaci. Postižené oblasti bývají nejčastěji prsty na ruce, horní končetiny v různých etážích, skalp, dolní končetiny, uši, nos. Důležitými faktory v případě replantace jsou čas od akutního úrazu, stav amputátu, zhmoždění tkání a celkový zdravotní stav pacienta. Neexistují přesně daná kritéria, co je a co není indikováno k replantaci, existují však určitá doporučení, která se mohou lišit v rámci pracoviště, země, ale i odborné zkušenosti lékaře. Jako absolutní indikace k provedení replantace, kde je to technicky možné, je ampurace palce, všech 4 prstů na jedné ruce v úrovni základních článků, oblast zápěstí, předloktí, skaplace vlasové části hlavy a téměř veškeré amputace u dětí. Relativní indikace jsou ztráty osatních jednotlivých prsů mimo palec v různých etážích, amputace v oblasti paže, amputace ucha a části nosu a amputace v úrovni nohy a dolní končetiny. Vzhledem k tomu, že se jedná o velice náročnou operaci jak z chirurgického hlediska, tak dlouhodobé rekonvalescence a často nejistých funkčních a estetických výsledků, je nutné zvážit veškérá pozitiva i negativa tohoto výkonu, zdravotní stav pacienta, funkční versus kosmetický dopad a v neposlední řadě přání samotného pacienta.
Revaskularizace je chirurgické zajištění průtoku krve tkáněmi v případě jakéhokoli poškození cávních struktur. V případě úrazu se jedná částečně o obdobu replantace s tím, že nemusí dojít k poškození ostatních struktur, ale izolovaně hlavních cév, bez jejichž revize a rekonstrukce obdobnou mikrochirurgickou technikou jako u replantace by nebylo zajištěno dostatečné prokrvení v dané části vedoucí k její následné ztrátě.
Velmi důležité je dodržení správného postupu ošetření amputátu okamžitě po úrazu do doby než se pacient dostane na specializované pracoviště a operační sál. Přesné instrukce pro pacienty, posádky RZP a odesílající lékaře je detailně popsán v manuálu replantačního centra Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Odkaz: https://www.fnkv.cz/soubory/319/replantacni-letak.pdf
Průběh operace
Vždy se jedná o operaci akutní, kde není žádná větší příprava pacienta možná. Nutné je co nejrychleji obnovit průtok krve v amputátu, než dojde k nevratnému poškození tkáně v důsledu ischemie (neprokrvení). Výkon se většinou provádí v celkové narkóze jen u replantací prstů v oblasti ruky lze dle uvážení lékaře použít pouze svodnou anestezii (znecitlivění části končetiny). Výkon se provádí pod zvětšením za pomoci mikroskopu nebo lupových brýlí a trvá v řádu několika hodin. Relativně optimální replantace jednoho prstu trvá okolo 2 hodin, rozsáhlejší a komplikovanější replantace mohou trvat 6-12 hodin, někdy dokonce déle. Cílem je přišití amputované části zpět na původní místo včetně všech jednotlivých struktur, především cév k obnovení průtoku danou částí. Po důkladném očištění jak amputátu, tak devastujícího poranění pahýlu či defektu se provádí revize rány, to znamená vyhledání a ozřejmění jednotlivých struktur a posouzení možností rekonstrukce. Následně se provádí stabilizace skeletu, tedy fixace otevřených zlomenin kostí většinou tzv. Kirsnerovými dráty, případně jiným typem osteosyntézy (spojení kostních úlomků), jako jsou dlahy, hřeby nebo zevní fixatér. Poté se provádí mikrochirurgickou technikou sešití cév a nervů (často s kalibrem menším než 1 mm) a posléze i zbytku měkkých tkání jakými jsou šlachy svaly a na závěr šešití kožního krytu a sterilní překrytí rány desinfekční mastí nebo roztokem s mastným nepřilnavým tylem a savým obvazovým materiálem, případně je provedena sádrová dlaha k fixaci a znehybnění končetiny.
V případě, kdy replantace není technicky možná nebo není indikována v případě závažného zdravotního stavu pacienta, se provádí ošetření amputačního pahýlu takzvanou egalizací, což je funkční zkrácení pahýlu a kožní zakrytí defektu.
Před samotným výkonem by se měla zajistit profylaxe Tetanu, antibiotická terapie jako prevence infekce, současně se podávájí léky na ředění krve, které zajišťují optimální vlastnosti krve pro průtok poškozenými cévami a celkově tak napomáhají prokrvení tkání, nedílnou součástí je adekvátní dávkování analgetik proti bolesti a dostatečná hydratace a antiedematózní terapie.
Očekávaný výsledek
Úspěšnost replantace se celosvětově pohybuje od 70 – 95%. Vzhledem k tomu, že se téměř vždy jedná o velice specifický úraz a následnou složitou rekonstukci je celkový výsledek jen těžko predikovatelný (předvídatelný). Primárním zájmem je obnovení funkce orgánu. V případě ruky se jedná hlavně o úchopovou fuknci, která je pro běžný život nejpodstatnější. Důležitým psychologickým apektem je také estetické hledisko často velmi mutilujícíh a defastačních úrazů. V některých případech může nastat i situace, kdy se podaří daný orgán zachovat, ale i přes veškerou následnou péči jsou funkční výsledky velmi špatné až nežádoucí. Konečný výsledek lze hodnotit nejříve za půl roku a velmi často také následuje ještě několik dalších operací k optimalizaci funkce a vzhledu postižené části. V případě provedení akutní egalizace jako nezbytného výkonu je po celkovém zhojení v individuálních případech možné pomocí plasticko.chirurgického rekonstukčního výkonu provést například náhradu prstu přenosem prstu z nohy, nebo použití jiné tkáně formou volného laloku.
Pooperační péče
Následná dlouhodobá a náročná pooperační péče spočívá v režimu upřesněném lékařem. Několik dní po operaci je pacient hospitalizován na jednotce intenzivní péče, kde je podávána intravenózní terapie a je monitorováno prokrvení replantované části a v případě pochybností je přistoupeno k akutní revizi. Je vyžadován klid na lůžku a pokud možno úplné znehybnění končetiny či dané oblasti. Je striktně zakázáno kouřit, protože látky obsažené v tabákovém kouři blokují drobné kapiláry na periferii zajišťující výživu a přihojení replanované části. Celková doba hospitalizace je okolo 2 týdnů. Následují četné ambulantní převazy a v případě replantací končetin časná rehabilitace a v případě replantace skaplace a v oblasti hlavy důsledná péče o jizvy. Tento intenzivní proces trvá několik týdnů spíše měsíců.
Komplikace
V případě replantace úrazem poškozených, pohmožděných a znečištěných tkání nejčastěji hrozí porucha prokvení replantované části a i přes veškerou chirurgickou intervenci, nutnost provést amputaci. Mezi další specifické kompikace a prouchy i po úspěšně provedené replantaci patří přetrvávající otoky, bolestivost nebo naopak necitlivost dané oblasti, nevzhledné jizvy a porucha fuknkce daného orgánu. Některé z těcho komplikací mohou být dočasné, jiné jsou trvalé a nelze je výrazněji ovlivnit ani následnými reoperacemi. Mezi nejčastejší nespecifické rané komplikace patří zejména krvácení, infekce v ráně, větší pooperační otoky a hematomy (modřiny a podlitiny) a seromy (zvýšená tvorba tkáňového moku v dané lokalitě). Ke kontrole většího krvácení se zavádějí drény do podkoží a pokud nastane situace, že jsou v pooperačním průběhu větší odvody krve do drénů, je nutné provést akutní operačí revizi na sále s nalezením zdroje tohoto krvácení a jeho zástavou. V případě větších ztrát krve je nutné podat krevní transfuzi. Do menších ran se zavádějí drobné kapilární nebo rukavicové drény, které stejným nechanismen drénují kolekci tekutiny vytvořenou v ráně, zpravidla se odstraňují druhý den, jen při větším prosaku v okolí drénů je nutné ránu rozpustit, najít a zastavit zdroj krvácení. Infekci v ráně je předcházeno u složitějších výkonů nitrožilně a posléze tabletkově podávanými antibiotiky v pooperačním průběhu. I přes to je raná infekce možná a její léčba spočívá v pravidelných převazech se speciálními desinfekčními mastmi a prodlouženém podávání antibiotik. Dalšími komplikacemi mohou být dehiscence (rozpad) rány, píštěle, nebo částečná až kompletní nekróza kůže, tedy odumření části kůže většinou při okrajích rány. Tyto drobné defekty se většinou během několika dní či týdnů pravidelných převazů kompletně dohojí. V krajním případě špatného hojení je nutná reoperace, odstranění nekrotické oblasti a resutura defektu. Nicméně ve většině případů dochází ke kompletnímu zhojení a případná korekce je až součátí následných úprav jizev a funkčního deficitu. Dalšími možnými komplikacemi mohu být nevzhledně vypadající jizvy v případě abnornálního hojení rány a patologického jizvení (hyperplazie vaziva),zatuhnutí a zejména omezená hybnost. Velmi důležitou a nedílnou součástí je proto péče o jizvy v pooperačním období. Asi nejobávanější je riziko hluboké žilní trobózy a následnou závažnou plicní embolií, proto se dodržuje časná vertikalizace, kompresní punčochy, aplikace nízkomolekulárního heparinu. Možná je též i alergická reakce na šicí materiál, náplasti a desinfekci. Mimo výše uvedené komplikace mohou zejména u starších pacientů s rozsálými defekty nastat situace, kdy dojde po zákroku k celkovému zhoršení zdravotního stavu pacienta ve smyslu progrese původních onemocnění.