Úvod do problematiky
Nos je dominantou obličeje a utváří hlavní rysy a výraz celé tváře. Proto mohou jeho deformity a nevzledný tvar pro daného jedince skýtat řadu komplexů a psychologických problémů. Přestože neexistuje definice esteticky ideálního vzhledu nosu, často jsou vmínány tvarové deformity jako orlí nos, skobovitý nos, vybočení nosu, příliš velký nos špička nosu jako nežádoucí pro řadu klientů. Vedle kosmetických problémů, vznikají také obtíže zdravotní, často u nejrůznějších poúrazových deformit nosu nejčastěji vlivem přímého nárazu, které mohou způsobit deviaci nosního septa a činit obtíže při dýchání a průchodnosti vzduchu nosem včetně dalších funkčních problémů a častých infektů v této oblasti. V tomto případě je nutné primární vyšetření specialistou v ORL. Důležitá je proto podrobná konzultace, během které se zjistí požadavky, přání a tužby klienta na výsledný tvar nosu, ale také se odhalí případné funkční problémy. Plastická operace nosu je mezi odborníky vnímána jako jeden z nejnáročnějších výkonů v oboru estetické chirurgie a dobrý výsledek je podmíněn zkušenostmi operatéra. V rámci plastické chirurgie je možné řešit korekce jak tvrdé (kostěné), tak měkké (chrupavčité) části nosu a operaci nosní přepážky (septoplastika) a případná jejich kombinace. Přestože je maximální snaha plastického chirurga splnit daná očekávání klienta, dosažení požadovaného výsledku nemusí být 100% v případě větších deformit, či po opakovaných reoperacích (po již prodělaných korekčních operací nosu). Někdy toho nelze dosáhnout během jednoho zákroku, nebo to anatomické poměry nosu jednoduše neumožňují.
Výkon probíhá v celkové narkóze a jen malé dílčí úpravy mohou být provedeny v lokální anestezii. Proto je před samotnou operací nutné zajistit interní předoperační vyšetření cestou praktického lékaře pro celkové zhodnocení zdravotního stavu pacienta. V případně celkové narkózy předchází anesteziologické předoperační vyšetření. Na doporučení lékaře je někdy vhodné i doplnění ORL vyšetření. Výkon se nedoporučuje provádět ve věku nižším než je 15 let, protože jestě není plně dokončen růst, jinak nejsou žádná věková onemocnění. Pro dobré hojení se předopkládá, že pacient neprodělal minimálně 14 dní před operací žádné infekční onemocnění a vysadil případné léky na ředění krve.
Průběh operace
Výkon je většinou prováděn v celkové narkóze, pouze malé zákroky jako například úprava špičky nosu či drobné sekundární korekce je možné provést v lokální anestezii ambulantně. Doba samotného zákroku trvá 1-2 hodiny. Pro operatéra se jedná o nesmírně technicky náročný výkon za použití speciálních nástrojů zavedených z oparavdu malých řezů z vnitřní strany nosu – zavřená rhinoplastika, kdy výsledné jizvy nejsou viditelné, nebo drobným vertikálním řezem přes kolumelu (což je oblast mezi nosními dírkami) – otevřená rhinolastika, případně excize (vyříznutí) drobného klínku v oblasti nosního vchodu za účelem zúžení nosních dírek. Všecny výsledné jizvičky jsou nepatrné a schované v málo patrných oblastech či přirozených záhybech. Otevřený přístup má pro operatéra možnost většího přehledu o stavu tkání a používá se u větších deformit nosů nebo u reoperací. Po provedení incize se provádí speciálním instrumentáriem modelace nosu do požadovaného profilu sesazením nosních kůstek a úpravdou chrupavek, případně se někdy může využít i chrupavčitého štěpu k zajištění potřebného tvaru. Pro tento výkon je nutná dobrá představivost operatéra a perfektní znalost anatomických poměrů v nose k správnému vytvarování tvaru nosu. Na závěr operace je do nosních dírek vložena tamponáda z mastného mulu, která zevnitř udržuje vymodelovaný tvar – ponechává se obvykle 2-4 dny a na nos je zvrchu aplikovana a připevněna sádrová dlažka, zajištující tvar a ochranu nosu zvějšku, tato je ponechána 1-3 týdny. Hospitalizece po operaci bývá 1-2 dny. Před zákrokem a několik dní po výkonu se podávají preventivně antibiotika a případně prášky redukující otok. Po výkonu lze očekávat větší otoky a občasně větší či menší hematomy (modřiny) zateklé i do oblasti okolo očí, které se postupně během několika dní vybarvují a následně spontánně vymyzí. Určitý výsledek je patrný již po sundání dlahy po zhruba 2-3 týdnech, nicméně na konečný vzhled je nutné si počkat několik měsíců až půl roku.
Očekávaný výsledek
Výsledkem je trvalé zlepšení tvaru a velikosti nosu, odstranění případných deformit a asymetrie, ale i úprava ventilačních funkcí nosu spojených s problematickým dýcháním nosem a opakovaných častých infektech. U klinetů, kteří již delší dobu uvažovali a o plastické operaci nosu a dlouhodobě trpěli komplexy, je evidentní nárůst sebevědomí a sebejistoty a často jim také otevírá nové možnosti ve společenském i osobním životě. Moderní plastická chirurgie dosahuje velmi dobrých přirozených výsledků korelujících s dalšími proporcemi v obličeji a jeho individuálními rysy a vede tak k cílové harmonii v obličeji. Nicnémě pro vnímání samotného klienta není vždy možné dostát plně dokonalého výsledku podle jeho přestav a je někdy nutné akceptovat případnou doplňující operaci. Protože se často jedná o psychologický problém, vnímaný často již od dětsví a ovlivnitelný řadou faktorů jako jsou rodina, přátelé a partner, je nutné výkon pečlivě zvážit, důkladně se poradit s lékařem o reálních možnostech chirurgické modelace nosu a být odhodlán a přesvědčen zákrok podstoupit pouze z vlastního přesvědšení, protože po zákroku může nastat klientem silně vnímaná celková změna vzhledu.
Pooperační péče
Přestože se jedná o relativně velký výkon o oblasti nosu, bolestivost po výkonu nebývá nijak výrazná. Pacienta spíše trápí tupé tlakové bolesti hlavy a čela a nepříjemné pocity v nose, které se dají tlumit běžně dostupnými analgetiky a případným chlazením okolí nosu. Během prvních dvou dnů je v nosních dírkách vložena mastná taponáda, která může být pacientem vnímána nepříjemně, protože musí k dýchání používat výhradně ústa. Po vyndání tamponády je dobré okolí nosních dírek jemně ošetřit desinfekcí a promazávat masným krémem, jako je například Framykoin nebo obyčejná vazelína. Sádrová dlaha je přiložena po dobu nejčastěji dvou týdnů, někdy o něco déle, posléze se přikládá jako ochrana pouze na noc. V prvních dnech se také doporučuje spánek s podloženou horní polovinou těla a není vhodné zhruba týden po zákroku smrkat. V indikovaných případech jsou předepsána antibiotika v několika dávkách během prvních dnů po operaci. Stehy ve vnitřních částech nosu jsou vstřebatelně a není třeba je odstranovat, protože za několik dnů sami vypadnou. U otevřené rhinoplasitky se používá jemný nevstřevatelný šicí materiál, který je odstraňován 7.-10. den po operaci. Po odstranění sádrové dlažky se začínají provádět tlakové masáže dle edukace lékaře za účelem redukce otoku, uvolnění kůže a minimalizaci tvorby jizev. Začíná se na špičce nosu a postupuje se bod po bodu vzhůru směrem ke kořeni. Po dobu třicet vteřin se stiskne nos mezi palec a ukazovák a tímto způsobem se opakuje masáž deset až patnáctkrát denně po dobu asi jednoho měsíce. V případě nošení brýlí se musí zpočátku na kořeni nosu podkládat měkkou páskou. Doba pracovní neschopnosti je asi 1-2 týdny, ale i se sádrovou dlahou je možné chodit do zaměsnání, pokud to pro klienta není společensky nepříjemné. Plná fyzická zátěž a sportovní aktivity jsou doporučovány nejdříve za tři týdny.
Komplikace
Ke každému většímu či menšímu chirurgickému výkonu náleží nejrůznější množství možných komplikací. Přestože komplikace jsou v této době za současných velmi přísných opatření a šetrné operační techniky velice minimalizovány, je nutné na ně klienta vždy předem upozornit, případně vyvrátit jeho obavy a prodiskutovat možné alternativy.
Mezi nejčastejší komplikace patří výraznější pooperační otoky, hematomy (modřiny a podlitiny), lokální krvácení, prodloužené hojení až rozpad či infekce rány. Dalšími možnými komplikacemi mohu být nevzhledně vypadající jizvy v případě abnornálního hojení rány a patologického jizvení, které u tohoto výkonu bývají opravdu minimální. Poranění oka nebo nitrolební komplikace jako je meningitida jsou extrémně vzácné, dané většinou hrubou manipulací a mechanickým narušením s následnou infekcí. Možná je též i alergická reakce na lokální anestetikum, šicí materiál, náplasti a desinfekci s různými kožními projevy či puchýřky.
Nežádoucími výsledky také mohou být různé nerovnosti, které často bývají pouze hmatné a nikoli viditelné, nebo nosní neprůchodnodnost a špatně uložená kolumela, kdy tyto obtíže vyžadují případný koreční zákrok často pouze v lokální anestezii nebo ORL ošetření.
Současně také mohou po každé operaci nastat situace, kdy dojde po zákroku k celkovému zhoršení stavu pacienta ve smyslu progrese původních onemocnění.
V neposlední řadě může v rámci jakéhokoliv výkonu plastické estetické chirurgie dojít k něžádoucí asymetrii a nenaplnění cílového očekávání klienta o výsledném tvaru a vzhledu nosu. Proto by měl lékař který bude zákrok provádět vést prvotní konzultaci, být schopen zodpovědět veškeré dotazy a být k dispozici v případně pooperačních komplikací a zajistit následné odstranění stehů, zhodnotit výsledný stav a finální spokojenost klienta.