Jedná se o nejčastější úžinový syndrom v oblasti ruky způsobený útlakem nervus medianus (středového nervu) v oblasti takzvaného karpálního kanálu, což je tunel jdoucí zhruba od zápěstní ohybové rýhy cca 5 cm směrem do dlaně. Tento tunel je vymezen ve spodní části zápěstními kůstkami a horní okraj tvoří pevný karpální vaz (ligamentum transversum). Obsahem kanálu je celkem 9 šlach ohybačů (flexorů) prstů a právě středový nerv. K problémům a útlaku nervu dochází z nejrůznejších příčin – častým důvodem bývá chronické přetěžování ruky právě v oblasti zápěstí, kdy dochází ke zbytnění šlach a jejich šlachového pouzdra, dalšími příčinami mohou být systémová onemocnění jako revmatoidní artritida, diabetes mellitus, onemocnění štítné žlázy a v souvislosti s dalšími chorobami, ale také po úrazech a zlomeninách v oblasti zápěstí a ruky a vrozených vývojových vadách. Principem je útlak středového nervu probíhajícího v tomto tunelu, jehož výživa a tedy i správná funkce je zajištěna drobnými cévními pleteněmi, které jsou spolu s nervem utlačovány a při dlouhodobém útlaku může dojít vlivem ischemie (nedostatečného okysličení nervu) k nevratným změnám a trvalému poškození nervu, citlivosti prstů a celkové alteraci funkce ruky. Nervus medianus zajišťuje inervaci palce, ukazováku, prostředníčku a poloviny prsteníčku, proto se porušená funkce, bolestivost a snížená citlivost projevuje nejvíce v této oblasti. Jedná se o velmi časté onemocněí projevující se o něco více u žen především ve středním a vyšším věku. Obtíže se projevují především brněním prstů (mravenčením, pocit přesezené ruky), nočními a zátěžovými bolestmi, omezenou sílou ruky při úchopu, snížení citlivosti v oblasti I. – poloviny IV. prstu, porušení jemné motoriky až vypadávání předmětů z ruky, neschopnost například zapnout knoflík a porucha opozice palce vůči ostatním prstům ruky – neschopnost udělat špetku. Bolesti mohou být přítomy i v oblasti zápěstí, předloktí a vystřelovat až do ramene. Průběh může být buď plíživý v rámci několika let, ale mohou i nastat akutní příznaky s rychlým rozvojem obtíží během několika měsíců či dní, zejména po úrazech ruky. Pro pacienta bývá úlevová poloha v neutrálním postavení zápěstí, protřepáním prstů nebo jejich svěšením z lůžka během nočních bolestí, přes den se obtíže stupňují hlavně vlivem zatížení.
Během vyšetření u lékaře mimo klasickou symptomatologii existuje i několik testů k pozouzení možného útlaku nervu. Jedním z nich je Phallenův test (pozitivní asi u 80%) – kdy ohnutí zápěstí po dobu si 30- 60 vteřin vyvolá typické bolesti a Tinnelův příznak (pozitivní v 60%) – kdy poklep nad karpálním vazem vyvolá bolestivost. Dalšími znaky je oslabení stisku ruky, zhoršená manipulace s drobnými předměty a oploštění (hypotrofie) thenaru, což se svalový polštář v oblasti palcové strany dlaně ruky, který je motoricky inervován přávě středovým nervem. Nicméně podobné obtíže může v diferenciální diagnostice způsobovat i kořenové dráždění při útlaku nervu v oblasti výstupu z krční páteře u degenerativním onemocnění páteře, syndrom horní hrudní apertury – útlak v podklíčkové oblasti, syndrom pronátorového kanálu – útlak v úrovni předloktí pod musculus pronator teres, ale i zánětlivá šlachová onemocnění jako například De Quervain syndrom a různé poúrazové a stavy. Proto k definitivnímu potvrzení diagnózy syndromu karpálního kanálu, míry komprese a poškození nervu slouží EMG vyšetření (elektomyelografie), které je nezbytné pro indikaci chirurgického zákroku. Toto vyšetření provádí neurolog, kdy testuje speciálními drobnými jehličkami vodivost nervů a stanoví tak definitivní diagnozu syndromu karpálního kanálu. Dle rozsahu, závažnosti a doby trvání poškození nervu lze zvolit buď konzervativní nebo chirurgickou terapii.
Terapie
- Konzervativní terapie
Nechirurgická léčba je vhodná pouze u lehčích forem onemocnění (dle nálezu na EKG) a počínajících obtížích. Většinou se ovšem jedná jen o dočasné řešení. Mezi možné konzervativní přístupy patří klidový režim, dlahování zápěstí v neutrální pozici, kdy je minimalizován tlak na nerv, eventuelně využití kinesiotape. V kombinaci s nesteroidními antirevmatiky – léky poroti bolesti (Ibuprofen, Novalgin, Nimesil, Aulin…), vitamín B6 (např. Milgamma), léky proti otoku (např. Aescin, Wobenzym) a režimová opatření je elevace končetiny. Další alternativou s dobrým efektem až na několik měcíců bývají zpočátku obstřiky injekční aplikací kortikoidů do karpálního vazu, které lze opakovat 3-4 x do roka.
- Chirurgická terapie
Zůstává nadále klasickým přístupem k operaci syndromu karpálního tunelu na řadě pracovišť. Výkon trvající 15-30 minut se provádí nejčastěji v lokální anestezii nebo zápěstním bloku, aternativou může být vysoký blok znecitlivující celou hrní končetinu nebo celková narkóza. Někdy se používá na minimalizaci krvácení během výkonu takzvaný turniket nasazaný nízko na horní končetinu, aby během výkonu bylo operační pole přehledné. Podélný asi dvou centimetrový řez je veden nejčastěji ve dlani v blízkosti zápěstí, někdy může být přístup i ze zápěstí. V dlani se protíná postupně palmární aponeuróza a kompletně transverzální vaz, poté se vizualizuje středový nerv, který je chráněn pomocí vložené žlábkové sondy a vaz se kompletně protne směrem k předloktí a na druhou stranu směrem k prstům. Výsledná rána na kůži se zašije nevstřebatelným materiálem a do rány může být někdy vložen kapilární drén, umožňující odtok drobného krvácení. Tento drén se zpravidla odstraňuje při kontrole do 24-48 hodin. Občasně bývá v prvních dnech dle zvyklostí operatéra nasazena dlaha, která se odstraňuje spolu s drénem během první kontroly nebo se ponechává celý týden. Pokud se výkon provádí v lokální nebo svodné anestezii je prováděn většinou ambulantně a pacient je zanedlouho po výkonu propuštěn domů. Další kontrola bývá 1.-2. den po operaci a následující převaz bývá po týdnu a 10-14 dnech, kdy jsou odstraněny nevstřebatelné kožní stehy. Další kontrola bývá po dalších 14. dnech až 1 měsíci, kdy se kontroluje jizva, výsledek operace a periferní citlivost. Někdy může být proces plné obnovy správného prokrvení, hybnosti a citlivosti v oblasti ruky prolongován (prdloužen) a je u konkrétních případů doporučena doplňková rehabilitace spolu s nošením zápěstní ortézy. Další kontroly u lékaře bývají po ukončení rehabilitační léčby a současně k ukončení pracovní neschopnosti.
- Endospopická terapie
Jená se velice elegantní přístup za pomocí přímé vizualizace nervu a minimalizace chirurgické traumatizace okolních tkání a peroperačních komplikací. Výkon se obdobně provádí v lokální častěji svodné aneszii, vysokém bloku nebo celkové narkóze. Přístup je v oblasti předloktí v místě zápěstní ohybové rýhy nebo dlaně, kanál se nejprve rozšiřuje speciálními dilatátory a poté se do tunelu vkládá optické instrumentárium, kdy se přímo vizualizuje nerv a vaz v celém průběhu. Nad nerv se vsune pracovní kanál, čímž je chráněn a minimalizována možnost jeho poranění, následně se protne transverzální vaz v celém průběhu z hlubokých vrstev směrem k povrchu. Výsledná jizva se zašije několika nevstřebatelnými stehy. Drén ani dlaha se v tomto případě většinou nepřikládá, celý výkon trvá zkušenému operatérovi asi 20-30 minut. Následná péče je shodná s předchozím přístupem jen s tím rozdílem, že celková doba pracovní nechopnosti a počet kontrol je v tomto případě minimalizovtán na 7-14 dní vzhledem k malému operačnímu přístupu a minimální traumatizaci okolních struktur. Výkon ovšem není hrazen ze všeobecného zdravotního pojištění a musí si jej pacient hradit sám. Je ideální volbou u pacientů, kteří si nemohou dovolit delší pracovní neschopnost. Nicméně výsledky ve srovnání s klasickým chirurgickým výkonem bývají totožné.
Očekávaný výsledek
Dekomprese nervus medianus přetětím transversálního vazu by měla vést k postupnému plnému návratu veškerých funkcí ruky a okamžitému kompletnímu ústupu bolestí. Vzhledem k míře původního poškození nervu může proces ústupu obtíží trvat i několik měsíců než nerv kompletně zregeneruje. Může ovšem nastat i situace, že i přes dobře provedenou operaci došlo při dlouhodobém a těžkém útlaku k nevratnému poškození nervu a tudíž nenastane očekávaný ústup obtíží. V důsledku probíhající regenerace nervu, otoku ruky po operaci a vyzrávání jizvy, lze ojediněle po výkonu v prvních týdnech až měsících pociťovat paradoxně nepříjemné dráždění a pocity v ruce a prstech obdobné nebo i větší než před samotným zákrokem. Tyto obtíže pozvolna ustupují při dodržování režimových opatření, práce s jizvou, po rehabilitaci a případnému nošení zápěstní ortézy.
Pooperační péče
Následná péče spočívá v několika převazech, kdy se odstraní případné drény a eventuelně se sejme se dlaha, která je v některých individuálních případech nasazena po operaci. Mírné pooperační bolesti lze tlumit běžně dostupnými analgetiky, ruku lze chladit a jako prevence otoku je důležité její vyvyšování ideálně nošením na šátkovém závěsu v prvních dnech po zákroku. Ranou plochu je důležité mít zakrytou a udržovat jí v suchu a čistotě, aby se předcházelo infekčním komplikacím. Od prvního dne po operaci je vhodné cvičení svírání prstů do pěsti a jejich následné plné natažení asi 10 x za sebou několikrát denně. Stehy se odstraňují mezi 10-14 dnem. Poté již většinou ruka nemusí být zavázaná a začíná práce s jizvou a tlakové masáže, kdy se bodově po dobu 20-30 sekund tlačí na jizvu několikrát denně, aby došlo k jejímu rychlejšímu vyzrání a změkčení (viz péče o jizvu). Při přetrvávání bolestí, otoků či jiných forem pooperačního dráždění a omezení plné hybnosti se doplňuje rehabilitace a eventuelně dočasné nasazení zápěstní ortézy. Pracovní neschopnost je při dobrém průběhu hojení u klasické chirurické operace asi 2-3 měsíce a plná zátěž po 12 týdnech. V případě endoskopické operace je neschopnost 1 měsíc a plná zátěž po 6 týdnech. Při prolongovaném průběhu hojení a nutnosti následných rehabilitací u pacientů pracujících převážně manuálně lze očekávat pracovní neschopnost až několi měsíců a výsledný efekt lze hodnotit až po roce od výkonu.
Komplikace
Mezi nejčastější komplikace patří pooperační krvácení z rány a tvorba hematomu (krevní sraženiny) v podkoží, tomuto stavu se předchází zavedením drobného kapilárníh drénu do rány, který odvádí přebytečnou krev. Dalšími komplikacemi může být infekce v ráně až její samotný rozpad a nutnost resutury nebo sekundárního hojení rány. Při dlouhotrvající imobilizaci (nasazení dlahy), absence procvičování prstů může dojít zatuhnutí drobných kloubů prstů a ruky s nutností déletrvající rehabilitace. Během výkonu může také dojít k zmoždění nervu, což se většinou projeví nepříjemnými pooperačními bolestmi, které spontánně během několika dní až týdnů vymizí. Nejzávažnější a současně velmi vzácnou komplikací je poranění nebo kompletní přerušení ulnárního nervu během operace s nutností jeho revize a mikrochirurgického sešití. Porušení nervu se pozná částečnou nebo úplnou necitlivostí jím inervované oblasti tedy I.- poloviny IV. prsu na ruce. Následná regenerace sešitého nervu trvá 6 měsíců až 1 rok. Mimo kompletní přerušení hlavního kmene nervu může dojít k poranění dlaňové větve nervus medianus, což způsobuje bolest v oblasti palcové strany ruky a základního článku palce nebo motorické větve inervující svaly na palcové straně ruky s omezením hybnosti palce. V případě těchto komplikací je nutná sekundární revize a sešití příslušných nervových větví. Mezi pozdní komplikace může patřit vytvoření nevyhledné a bolestivé hypertrofické jizvy, přetrvávající otoky a bolestivot ruky. Ve velmi malém procentu případů může dojít k přetrvávání příznaků syndromu karpálního tunelu i po operaci. Důvodem může být chybná diagnóza nebo nedostatečné uvolnění nervu, kdy je opět na místě revize v rámci sekundárního výkonu. V nejasných případech při přetrvávání obtíží či poruchy inervace po operaci je vhodné doplnit kontrolní EMG s odstupem několika týdnů až měsíců po operaci.